药房托管解谁忧？

2.2 药房托管的政策问题

2.2.1 “医药分开”谁补偿医院与医生？

新 医改提出“四个分开”，其中的“医药分开”就是要打破以药养医。很明显，取消了以药养医，医院和医生由谁养，由谁来补偿？长期以来，公立医院政府投入不 足，甚至于零投入，甚至于还要公立医院反过来上缴支持政府工作，公立医院的资金哪里来？基本是靠药品！要知道，乡镇卫生院这一级的药品收入就占总收入的 70%以上，而按照卫生计生委的统计年鉴，2007-2009年我国政府办医疗机构的药品收入占总收入也在41%以上。其实，完全不止是15%的概念，就 算政府把这15%全补偿了，依然不够！何况人家还不会把这15%给填平了，因为方案是“将公立医院由服务收费、药品加成和财政补助三个渠道改为服务收费与 财政补助两个渠道”，也就是说由服务收费与财政补助一起承担。一般来说，服务收费才是大头，财政补助只是占其中一小部分，还分摊成各级政府，能落实到多少 就不得而知了！比如，日前通过的《广州市县级公立医院价格改革工作方案》，对于药品零差率销售，医院的利益80%靠提高医疗服务价格，20%靠政府财政补 贴，而且是广州市县两级财政补贴。从化几家医院缺口7000多万，政府财政补贴只有1500万。所以，依旧是羊毛出在羊身上！对比下广州治水一天一个 亿。。。（0.000411亿元/天 VS 1亿元/天）嗯，大家就清楚了！

其实，“谁补偿，补多少”根本解决了，才是王道！可惜，卫生 部门不是财神爷，所以，“医药分开”不是卫生部门一家的事儿！事实也证明，凡政府投入到位的，改革的各项任务就可以完成得很好。因此，只有增加政府投入， 建立起补偿机制，回归医生的价值，才可能实现“医药分开”的改革目的——解决看病贵的问题。不然，再多的方案，再多的探索，也只是枉然！当然，在这样的大 前提下，如今的“药房托管”就是先天不足，想要真正实现“医药分开”的目的，那是很有难度的！逐利、降低成本的市场观不可避免！

2.2.2 药房托管下的药事管理由谁履行？

《医 疗机构药事管理暂行规定》中指出：“医疗机构药事管理是指医疗机构内以医院药学为基础，以临床药学为核心，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的 药品管理工作。”医院实施药房托管以后，按托管要求，药品及相应的药剂人员都由托管方托管了，这就会涉及到医院药事管理的方方面面。那么，托管方有能力来 履行吗？答案是否定的，不仅仅是特殊药品的管理，临床药学工作的开展、药物不良反应的收集报告、合理用药的评析与咨询……这些日常的药事工作，托管方是没 有相应能力的，单就与临床及其他职能科室的沟通与协调，一个外来的药品经营公司，它也是无法做到的，但这些肯定涉及到对人员和药品的管理。

2.3 药房托管的设计定位问题：重视药品经营，忽视合理用药、安全用药

对于“医药分开”的形式探索，从一开始就忽略了合理用药、安全用药的问题，一味地把重点放在药品经营上。这样的设计定位也就决定了“药房托管”淡化了对老百姓最重要的保障——药品的安全与质量，弱化了医院对药物的管理。

药 房不归医院管，托管方所供应的药物的安全与质量如何得到保障？在重视药品经营下，利润是托管方首要考虑的事情，因而价低药会成为首选。在利润的驱动下，过 度选择低价药也会成为行为。这就带来一个问题，唯低不唯质。医药公司的负责人自己也承认：“我也知道品牌药的疗效好，但不这样我们就亏损，我们目标是为赚 钱，能凭着良心不进假药就行了。”那么，这样没有安全与质量保障的药品让患者使用了，一旦患者出现药物问题，产生了纠纷，责任到底由谁负责？是医院，还是 托管方？这又存在法律的空白以及政策的漏洞。

目前所能做的就是从源头上加以保障，对药品供应进行监管，没有监管就像脱了缰的野马在草原上 狂奔。要监管，那就需要监管的支出！由医院支付，医院会说：“托管给你可是有付成本的，而且药房连同药剂师一并给了你了，你卖药给我就得保证安全与质量 呀！”由托管方支付，它会十万分个不愿意，有哪个趋利者愿意别人来“搞破坏”？所以，只能由政府支付，而且由政府支付也是最为合适的，因为这是政府的责任 嘛——保障人民群众的健康！（蓦地发现，这托管的效率是不是有点低啊？）

另外，药房不归医院管，药师就完全脱离了临床，其职能就是买卖药品。这样就使得刚刚起步的临床药学服务工作遭到毁灭性的打击，医院药师为病人提供全方位药学技术服务的责任也没有了。至此，老百姓合理用药、安全用药的保障被拦腰截断。

2.4 药房托管的考察指标设定问题

对于药房托管，政府部门主要是考察药费是否降低了，而具体考察的指标包括了药占比与处方值。

要 降低药占比，但又要趋利，怎么办？医院会要求给前来就医的患者开更多的检查与化验，而且这一收入是直接归医院所有的，并不需要经过托管方。所以，有的医院 还派专人监督临床医生，督促他们给患者开化验单、检查报告。想要试图通过药房托管消灭“以药养医”、消灭“大处方”，但却造成更严重的“大检查”！其次， 这样的“监督”，医生的专业自主哪里去了？

药占比还与药价有一定的关系。南京的数据显示：总体药价降低了5％-10％。但是，我们应该看 到，这数据不仅包括了南京市政府强制要求降低3％-5％（通过处方直接打折和赠送代金券强制实现），还包括了国家多次降低药价以及大规模打击商业贿赂的行 动。所以，这一数据究竟哪些部分是药房托管真正带来的，无法界定！

作为另一项指标的“处方值”，其实就是单张处方的价值。所谓“上有政 策，下有对策”，这个评价指标很虚！要降低处方值，医生完全可以将原本一张的处方拆分成两张甚至更多张，即是说，处方值可以要多低有多低。所以，像“各单 位的门诊处方值均有较大幅度下降”这样的数据，可信度大家就可想而知了！

2.5 药房托管是“以医养药”

药 房托管前，医院可以从各方买药，独享15%药品加成的利润；而药房托管后，医院只能从托管方购买，药品加成的部分在扣除了托管方的成本支出后，医院与托管 方再按托管合同约定的比例分成。可以说，多年来公立医院在政府投入不足下，依然获得如此快速的发展，以药养医功不可没，解了医院之忧，是一等一的功臣！但 现在此获利却要与半途杀出来的托管方——医药公司分！到头来，药房托管就是要医院分一杯羹给企业，这未免不是为难医院的做法！

何况，表面 上切断了药品与医院的关系，但实际上医生处方与药品销售的利益链并没有因为药房的托管而消失，原来怎么样现在还是怎么样。反倒是因为医院要与医药公司分 成，但在政府投入基本没增加的前提下，医院为了保持至少达到药房托管之前的药品收入，保障医院正常的运转秩序，会更加趋利。例如医生会继续利用处方权进行 寻租，“大处方”更加肆无忌惮，因为只有多开药，多开贵药，从药品数量和单价上共同提高，才能达到加成总利润的提高，进而给医院的分成才会水涨船高。当 然，这样的结果也是医药公司喜闻乐见的，因为他的利润也高了。所以，这非但没有取消“以药养医”，还衍变出另外一种新的形式——“以医养药”。最终利益受 损的还是我们的老百姓——要为这一切买单，并没有明显地感觉到此举措让他们的医疗费用少了，经济负担轻了。羊毛依旧出在羊身上！一个“医药分开”自欺欺人 的形式主义的表现！

2.6 药房托管是“披着羊皮的狼” ——垄断与腐败

药房托管只是药房的管理者改变了而已，并没有真正地“医药分开”，而且托管方就只有一家医药公司，一对一、一对多的模式造成托管方一家独大，绝对的垄断。有云：绝对的垄断导致绝对的腐败。

从国际经验看，依据权利制约的关系，政府医疗保险机构或保险公司、医疗机构、患者之间能够形成权利的三角关系。患者向保险公司投保，保险公司计算出合理的医疗费用并支付给医疗机构，医疗机构在保险公司的监督下提供治疗，三方之间的关系是非常明确的。

但 在医院与医药公司利润分成的托管合同下，医院为了保持至少不低于托管前的药品收入，会不断趋利；医药公司是走市场化道路，追求利润最大化，也会不断趋利， 并不会从患者的立场对医院的医疗行为进行监督。二者一拍即合，形成利益共同体。所以，试图“医药分开”，试图解决“看病贵”问题的“药房托管”，实则是 “披着羊皮的狼”，垄断与腐败会愈演愈烈。

2.6.1 垄断与腐败过程之一：形成新的利益链条

药 房托管由于托管方一家独大，托管方成为了医药生产企业最大的攻关目标。原来药品进医院，医药代表需要过院长、科室主任、药剂科主任的关，现在只要“集中火 力”攻下“托管方”就解决问题。与此同时，由于药品销售中的决定权在医生，在于医生的处方权，所以医生与医院依旧是医药生产企业继续攻克的目标，这根本就 不会减少药品的过度使用与滥用。因此，实际上药房托管并没有挤压了流通渠道中的不合理的利益结构和价格水分，而是使得利益链条更长了，水分更多了，腐败更 严重了。

2.6.2 垄断与腐败过程之二：二次议价

托管方凭借其独家采购与销售的绝 对优势，在供应链中掌握了绝对的话语权，各医药生产企业为将药品销售出去，只能听之任之，十分地被动。甚至于多个托管方医药公司形成价格联盟，通过谈判与 医药生产企业对抗、砍价。其实这就是二次议价，而且这样的联盟是更加凶狠的组团式二次议价。各个托管方的目的是不断压价，腾出更多的利润空间。在医院其实 无力掌控医药公司的经济效益，只能为其创造效益下，医药公司实际获利可能会更大，也可能存在黑色的部分。

2.6.3 垄断与腐败过程之三：穷极式的“猎羊团”

在 湖北鄂州，相关医院实施药房托管后，在原先药价基础上通过让利方式患者药品费用降低5%，实施托管10个月内即直接从处方上让利患者近300万元，药品费 用总水平也因大处方和高价药的使用减少而明显降低，药品费用占比从实施前同期的平均47%下降4个百分点至43%。今年7月，药房托管试点进一步扩展到鄂 州所有4家公立医院后，据测算每年4家公立医院可向患者让利规模更是达到3000万元左右，医院每年本身也可节约成本支出约2000万元。

在 这样的老百姓得实惠与医院节约成本的数据下，隐藏的是医药生产企业的让利，意味着医药生产企业要承受着更大的降价压力。托管合同已经决定医院与托管方是利 益共同体，为了趋利，医院依然会“大处方”，为了趋利，托管方会进行“二次议价”，但为了老百姓得实惠，出现让利于老百姓的数据，还得让医院与托管方的获 利保持不变甚至还要更多，所以只能更加压低医药生产企业的药品价格。要知道，压低的绝非一点点，这对于医药生产企业来说，真的是毁灭性的打击。这样，医院 与托管方一起牟利就组成了穷极式的“猎羊团”，药房托管就是狼来了，医药生产企业就是羊。而医药生产企业前有招标，后有托管，这羊真的好可怜！

2.6.4 垄断与腐败的结果：医药生产企业不供货，医院无好货

在如此种种的“逼迫”下，有些地方的医药生产企业生存空间已经被严重地挤兑与压缩。人家也是在市场上奔跑，追逐的利润少了，生存都有问题了，他还能保障药品的安全与质量吗？天方夜谭也！何况谁还会去做赔本的买卖？所以，医药生产企业不向托管方供货了。

此外，这样的垄断与腐败也是一种劣币驱逐良币的行为。生产成本低，药品安全与质量差的药品才能够在如此的竞争环境下生存下来，进而进入医院，卖给老百姓。医院无好货，百姓无好药，恶性循环也！

可见，药房托管是“披着羊皮的狼”，是一种违反市场规律的政治垄断，是一个助长行业腐败的政治举措！

2.7 药房托管凸显监管不严

反过来想，托管以后，医院却能拿到40%的收入分成，托管方还负担医院药房的人员费用、库存压力等等，医药公司不可能无利可图，医院也要赚得更多，老百姓的实惠从何而来？假如没有托管，不就可以将托管方的“利”更加让给老百姓了吗？

我 斗胆这么说，药房托管政策的设计根本就没有从医药分家的角度来考虑。我也可以这么说，以纪检部门主导的“药房托管”与医疗体制的改革和机制的改革是有不同 的含义的。要制止医疗行业的不正之风关键是监管的严厉执法，而不在于谁管。纪检部门要做的是加强监管的力度和惩罚的力度。

综上，药房托管，解谁之忧呢？没有！既然没有，又合谁意呢？一个“医药分开”自欺欺人的形式主义的表现！一种违反市场规律的政治垄断！从一个“公平”腐败走向垄断腐败！总而言之，典型的官僚主义，拍脑袋做的决定！

药房托管就不是真正意义上的“医药分开”，假如没有过高的利润空间谁来托管？估计没有！就算真要托管，也要找国有企业，起码利润不流失！如果与社会药房同价，谁来托管？估计更没！

过去之忧有人解，今日之责谁来负？“医药分开”，需要体制与机制的配合，需要政府充分体现自己的责任！“医药分开”的措施：

1. 法律保障政府增加投入，实行收支两条线

真 正“医药分开”，就要解决政府投入的问题。政府应该通过合理的财政支出来补贴医院经费，体现医生的价值，并实行药品收支两条线管理。但是，在政府未有明确 的财政支出措施的情况下，不可能有真正意义的“医药分开”。即是说，诸如“药房托管”这样没有政府投入做保障的探索，都是“井中月，水中花”。“政府增加 投入”，不是一句话，而是要落到实处！唯有以法律条文的形式才能加以保障，不然空对空，市场趋利继续，羊毛继续出在羊身上，形式主义而已。

2. 培养高质量的药剂师

单 纯的“医药分开”是无法保障用药安全的，要控制药品的合理使用就要培养高质量的药剂师。只有合格的药剂师才能够从事医院的药品质量管理甚至药品的购买。当 然，这也不是临床药师“一家独大”，而是要与医生交叉审核，保证用药的安全性。同时，建立一支监督队伍，对药剂师的配药行为进行监督管理。

3. 推行药房社会化改革，逐步实现“医药分开”

在 政府增加投入、医生价值大幅提高以及药剂师队伍壮大的前提下，我们可以借鉴日本“医药分开”的经验，将门诊药房与医院剥离，让医生成为纯粹的诊疗师，通过 开展诊疗，填写病历，换取相应的收入。而老百姓则可以拿着处方到任何药房拿药，并享受一定的医保待遇。倘若医生收受回扣，则吊销执照。

4. 加强监管

没 有监管的招标必然产生新的利益链和新的腐败温床。有监管并不意味“万无一失”，目前的招标不尽人意就说明了监管的效果无力，何况“没有”监管的“药房托 管”招标更容易产生新的腐败，因为商家的经营就是以利润最大化为目的的。所以，“医药分开”要加强对各个环节的监管，包括在产、供、销的全程对药品价格进 行监管，对药品的准入进行监管，对医生的用药规范进行监管。只有通过层层的监管，才能减少腐败，保障药品的安全与质量。

最后，我引用一位 行家的评论：“‘药房托管’根本就不是医药分业的改革方向，它想方设法从供应商从厂家那里拿钱，来维持‘以药养医’这种利益格局。这是变本加厉的‘以药养 医’，是医疗机构迫使上游供应商给药品加价，继续盘剥消费者，让老百姓看病用药更贵。因此这种模式就一定会终结。”这话虽然很重，但很中肯！希望既没有解 谁之忧，又是医药分开错位体的药房托管尽快终结，希望政府能够切切实实真金白银投入于公立医院，也希望医生与患者真正成为利益共同体，而不是改革的牺牲 品！