药房托管解谁忧？

6. 药房托管的发展

如今，“药房托管”不仅复活了，还有大潮涌动之势。在近期“医药分开”的大趋势下，药品零差率、取消以药养医等一系列措施的推行，使医院对药品的利益诉求发生变化，药房对许多医院的重要性逐渐减弱，已逐渐从收入部门变为成本部门。这一角色的转变，使得“药房托管”从去年以来又逐渐重新开始升温。

仅最近两个月，各地便接连传出多家医院将进行药房托管的消息，其中不乏北上广深等一线城市大型综合医院的身影。在北京，嘉事堂已与北京朝阳医院签订协议，从2013年7月1日起受托管理朝阳医院属下的自费药房和寿春药房。在上海，早在去年，上海六院东院和上海东方医院南院药房就已和医院脱钩，由医院委托上药集团和国药集团经营管理。在广东，广东省人民医院近日也传出，该院即将与华润广东医药等几家医药商业龙头公司开展药房托管业务。在深圳，美国康德乐下属合资控股企业将在深圳近百家医院和社康中心设立托管药房，为市民提供标准的药房托管服务。

不过，发达城市三甲医院的药房托管范围仍主要停留在自费药房，而在地方基层医疗机构，药房托管的步伐则迈得更加大胆一些，包括湖北、陕西等地许多医院托管范围已不再局限在自费品种，目前已经实现了包括药房医保品种在内全部药品的采购、配送和日常管理的全部托管。

湖北鄂州从7月初开始对地区公立医院药房全部实施托管经营，由鄂州市公立医院管理中心以邀请招标形式采取主副托组合模式将药房交由九州通、国药控股湖北分公司在内的4家中标企业托管，托管后医院不再办药房，在保留资产所有权的前提下将现有药库、药房、设施设备及药品经营权有偿提供给受托方使用。

不难发现，“药房托管”的前世与今生有着些许的不同：

1. 主导者不同

南京的药房托管是在南京市政府和有关主管部门的推动下改革的，更多的是一种行政命令，自上而下，是一种浓重的一厢情愿拉郎配。不管各二级以下医疗机构各自怎么考虑，一刀切，全部执行，即使不愿意，也只能是硬着头皮进行“探索”，逆来顺受。

现如今的药房托管却是医院主动进行，将自家医院的药房托管出去。虽然北上广这些城市并非将药房全部托管，主要是自费药品部分，但如此积极与主动，究竟为了什么？不免让人好奇！

2. 目的不同

南京的药房托管发起部门不是医院的主管单位卫生局，也不是医药公司的主管单位药监局，而是南京市纪委，其初衷更多是为了“继续深化卫生行业专项整治，遏制收送回扣、红包、开单提成、乱收费等医药购销和医疗服务中的不正之风”，所抵制的主要是商业贿赂。而当前医改进行时，各地与医改有关的各种尝试正被社会广泛关注着，因而“药房托管”被寄予了厚望，成为了“医药分开”的“探索”，试图开辟出新的道路，让三方共赢：首先是保证医院的基本利益，至少跟改革前获利一致；其次是托管公司保持微利，保证正常的企业运转；最后挤出利润空间让给老百姓，减轻老百姓的经济负担。这是一个从终端销售市场倒逼医药公司与药品生产企业的链条设计。

而现在的药房托管是在实行药品零差率下，药房成为了医院成本源，医院“想”甩包袱，所以把药房托管了：将成本以及药品库存压力、库存盘点压力和人员管理压力一并转移给上游的托管方——医药公司。现在的做法跟“医药分开”基本没什么关系，医院更多考虑的是成本，托管方更多的是从市场的利考虑，追求经济效益最大化，而非社会效益。

既然“药房托管”现在这么红火，那么，“药房托管”在实施中究竟有什么利与弊呢？

1. 利

1.1 于政策：药房托管有利于“医药分开”

张法等认为，引起药价高涨的一个首要因素在于多数医院“以药养医”，医药费用可占到医院总收入的一半以上。若要真正切断医药之间的利益相关，就必须对医药实施分开管理。但是如果在短期内强硬地将医院与药房进行简单化分离，则很可能造成医院的资金迅速出现短缺，进而造成医疗项目中断和医护人员的情绪波动，甚至间接影响到患者的生命健康。药房托管实际上是对于医院与药房暂时分离的一种缓冲形式，既有效避免了医药分离可能对医院造成的严重影响，又为未来将医药彻底分开奠定稳定的基础。

1.2 于老百姓

1.2.1 药房托管有利于降低药价

叶扬等认为，医院药房托管减少了中间流通环节，很多药品可以直接从生产厂家采购订货，在给予医药商业企业适当的配送服务费用后便进入医院药房。托管方在药品采购上是内行，熟稔行业价格底细，大单采购具备一定的成本优势和中间环节最大限度的简化，为降低虚高药价、保障医疗机构利益稳中有升提供了“利益”来源。

1.2.2 药房托管有利于解决群众看病贵的问题

杨志斌认为，尽管医院和托管企业都有追求利益的冲动，但医院为了长久的发展和社会形象，托管企业为了长久的、稳定的利润，必然会将价格降低到合理的水平，一定程度的降价是符合医院和托管企业的长期利益的。目前各地实施药房托管的实践表明，药房托管对于解决群众看病贵问题是卓有成效的。据南京卫生局办公室统计，从运营整体情况来看，药价比托管前降低了20%多，其中竞标过程中药价降10%，之后药房自降10%，对持有大病救助卡的患者，在下调20%基础上再降8%。

以2005 年下半年和2006 年下半年两个时间节点为例，显示了改革的初步成效（见表1）。

另据南京市卫生部门的一项不完全统计数据显示：2006 年，南京市推行“药房托管”的156 家二级以下医疗机构药品销售2 亿多元。直接让利群众1176.2 万元；实施药房托管的医疗机构平均处方值、平均门急诊人次药费比去年同期下降10.4％；平均住院日药费比上年同期下降20.3％。至2007 年上半年，这些被托管医疗机构的药品销售额达5.98 亿元，直接从处方上让利患者3134.9 万元。

1.2.3 药房托管有利于提高用药安全性、合理性

周代君认为，药房托管给企业后，由于企业不存在处方统计问题，因此可以杜绝一些医生靠开“大药方”、“贵价药”暗地里拿医药公司回扣的现象。医生开药方不用再考虑回扣，而是考虑药效是否足够，用药是否合理，患者是否能承受药品价格等问题，从而提高了用药的安全性、合理性。

1.3 于医院

1.3.1 药房托管有利于减少医院运行成本，增强医院竞争实力

全国90％的县级医院负债经营，这些负债大部分要通过收取患者的医疗费用来偿还，直接推动了医药费用的过快上涨。实施药房托管后，维持药品运转资金、被托管药房人员的工资福利、办公费用以及对新设施设备的投入由药品经营企业负担，同时医院不再管理药库和药房，不存在药品的过期、破损或管理不善造成的损失，使医院减少了药房经营的费用和负担，节省了部分资金，医院可以对资产进行重组，增强医院竞争实力。

1.3.2 药房托管有利于加强医院自身建设

潘维等认为，药房托管对降低医院药品收入所占比例、遏制医院药品回扣不正之风有积极作用。由于医院在药品分销中所具有的特殊地位，使得医院在与企业的合作中往往处于强势地位。医院为保证改革成功并争取到社会各方的支持，大多会要求企业托管药房后的药价要低于当地同级医院的药价水平，并要求企业帮助遏制医院内的药品回扣现象。同时医院可以借药房托管机会，集中精力调动医护人员工作积极性，调整医生收入，拓展医疗业务，以提高医院的诊疗服务水平。药房员工工作积极性被调动了起来，由于切断了医生与药品厂家之间的联系，杜绝了医生拿回扣、开贵药的现象，降低了患者看病的成本花费，同时组织医生搞医疗小组负责制，使得整个医院的服务水平得到极大的提高，因而受到患者的欢迎。

1.3.3 药房托管有利于提高医院药事工作效率，转变药学服务模式

宋大莉认为，药房托管后药品管理由受托方负责，企业先进的管理模式引入医院，对提高医院药事工作效率起到一定的作用，而且将药师从采购和日常管理事务中解脱出来，药师可以有更多的精力投入到药学服务中，从而促进医院药学由“以药品供应为中心”向“以患者为中心”的现代药学服务模式转变。

1.4 于托管方：药房托管促进企业利润增长

华东认为，我国医药商业企业存在数量多、规模小、成本高、利润低的特点，普遍面临效益低下甚至破产的境遇。在医药产品供应链中，医药商业企业处于一个承上启下的重要地位，其经营状况能极大地影响到整个供应链的运作效率。药房托管模式的出现给医药商业企业利润的提升带来了契机，企业托管药房之后，通过独家经营药品的采购和销售，能够获得较大的市场份额，产生规模效应，增加了向其上游挤压利益空间的筹码，给企业带来总量巨大的直接利润。冯国忠等还认为，托管企业可凭借其独家经营的优势地位，在供应链中掌握更多的话语权，从而可节省大量的诸如公关、广告等运营成本的支出，间接促进了企业的利润增长。

高小坤认为，接受托管后要在保证医院的药品收入稳定的同时来分享门诊药房药品利润这块蛋糕，但要求只能谋求较低利润率，因而改变经营者的逐利行为，真正让利于民，就成为考察药房托管方的主要因素。药房托管后企业的科学管理模式引入医院，托管方可以凭借专业的药品经营管理、流通渠道的缩短，集中配送药品来降低成本，通过渠道的畅通，销量的增加来获取利润。可以凭借贯彻执行GSP 和先进的物流设施来保证药品质量，可以发挥信息纽带作用，向医院推荐最新科技产品，并与医院共同组织培训医师、药师，组织学术交流，以保证药品的合理使用。

此外，在新的模式下，托管企业基于新的供应链体系可以创造出多种新型业务。例如，深入到患者的健康服务，深入到制药企业的研发支持，或者深入到医院的管理服务等，这些业务创造可以为托管企业带来新的利润增长点，从而提高托管企业的经济效益。

（以上“利”的部分是综合了文献中的观点，按政策、老百姓、医院、托管方四方整理的，个人相对比较认同的是其中这几个观点：1）药房托管只是一种目前缓冲的形式：我觉得形式当然可以探索，也不可能一蹴而就，也就有过渡与缓冲，重点在于吸取经验与教训，但至于这种属于添乱性质的，早点say goodbye比较好，只是按照目前的态势，好像比较难；2）有利于减少医院的成本支出，增强竞争力：单纯从经济上说，把包袱甩出去了，成本低了，一定的收入下，净收益当然增加，更别说收入还要增加的情况下，所以净收益更多了，可以用来发展医院，自然可以增强竞争力；3）解决群众看病贵的问题：数据上看是没错，如果是为了制造表象，实际医院与托管方还要逐利，进而压低药企价格的话，那就各种问题了；4）促进托管方利润增长：这个有好也有坏，当然它不可能无偿服务，人员支出、管理等要保障，利润增加改善管理是好，不过问题是增长的度的问题、平衡点的问题，或许通过多家可以达到制衡，不过，这样的托管框架下，好像没这个必要，就算能控制住，单就控制托管方一方也解决不了问题。）

看似利处多多的“药房托管”，其实弊端也有不少：

2. 弊

2.1 药房托管的法律问题

药房托管是一种有偿的经营和管理，医院与受托药品商业企业通过签定托管合同建立关系，明确双方的权利和义务。但是在药房托管的内涵，区别医院与受托方的责任和利益上却存在托管的概念不明朗、药品和药学服务责任难辨、委托方和受托方利益划分不明确等问题。鉴于托管药房是以追求利润的最大化为目的，同时受到医院公益性质的限制；托管药房在受到市场自由竞争规律的约束外还要以保障广大人民群众的健康为社会责任。因此，药房托管不能采用信托行为、企业托管和委托合同中的任何一种法律来进行完全的诠释。

2.1.1 药房托管不同于药房委托经营

受托药品商业企业通过与委托方医疗结构签定的委托合同取得代理权，委托合同是双方在平等、自由的原则下成立的，因此应受到法律的认可和保护。但是《合同法》中并没有把药房托管的委托合同定义为有名合同。从药房托管合同中的权利和义务的划分特点来说，托管合同有类似于委托合同的部分。受托药品商业企业通过发挥本企业优势获得的利润，除去按照约定上缴医疗机构部分外，其余归属本企业，这种形式可以理解为委托方医疗机构向受托方支付的酬劳，也与《合同法》第405条“受托人完成委托事务后，委托人应该向其支付报酬”相符。《合同法》第396条“委托合同是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同”，在托管合同签订过程中明确受托药品商业企业作为受托方应承担医疗机构（委托方）的义务——对药房和药库的经营管理，这也可以理解为是《合同法》的范畴。

但是，按照《合同法》第399条规定，“受托人按照委托人指示行事”，然而药房托管把药房和药库的经营权全部移交给药品商业企业独立自主经营则不受约束。另外，受托药品商业企业不受《合同法》第402、403条有关受托人以自己名义行事的规则约束。按照药房托管合同，受托药品商业企业应以本企业的名义购销药品，独立承担产生的责任。由此可知药房托管不等同于受《合同法》约束的药房委托经营。

受托药品商业企业在上述两个方面所享有的权限，使得药房托管合同在某种意义上又类似于《合同法》中的行纪合同。因为《合同法》第414 条规定了行纪合同中的行纪人是以自己的名义行事，《合同法》第421条规定了行纪人与第三人订立合同时，是自己独立承担权利和义务的。当然根据《合同法》第414条，行纪合同中行纪人从事的必须是贸易活动，药房托管中的经营管理行为在绝大多数情况下并不是贸易活动。

2.1.2 药房托管不等同于药房信托行为

《信托法》规定“信托是指委托人基于对受托人的信任，将其财产权委托给受托人，由受托人按委托人的意愿以自己的名义，为受益人的利益或者特定目的进行管理或者处分的行为。”信托的定义在药房托管制度内体现就是：第一，医疗机构是基于受托药品商业企业的雄厚实力的信赖。第二，医疗机构将可以盈利的药房和库房委托给受托企业。第三，受托药品商业企业以本企业的名义进行采购、供给、提供医药服务。第四，受托药品商业企业经营管理是为了实现利润（上缴给医疗机构的利润）和特定的目的（保障广大人民群众的健康，体现社会目标），医疗机构可以理解为受益人。

然而，信托法律体系是围绕信托财产展开的，信托财产自从信托成立就成为独立的运作财产，完全脱离委托人，受托人和受益人。委托人一旦把财产交付信托，将失去对财产的所有权。如果说药房托管是一种药房信托行为，则医疗机构与受托药品商业企业签订的是“信托合同”。自签订信托合同开始，委托人（医疗机构）和受托人（受托药品企业）将完全与受托的药房和药库分离，药房和药库变成法律意义上的信托财产。显然这与药房托管的性质和特征不符——医疗机构（医院）保持对药房和药库的所有权，只转移其使用和经营权，所以药房托管不等同于药房信托行为。

药房托管缺少法律上的支持与保护，虽然具有类似于委托的合同关系，但不能按照合同法分类关系来调整约束，而且随着医疗机构和受托药品商业企业关系的多样化，两者之间将会形成更多的法律联系，一旦出现纠纷，争议将会更大。