今天，要给大家推荐一本儿科医师人手必备专业书——《儿科疾病诊疗规范》系列丛书。由中华医学会儿科学分会编著，本套丛书涉及儿科临床 14 个领域，每本均由 20 名左右该领域的权威专家参与编写。
本套丛书目的是为广大儿科临床工作者提供一套「可信、可读、可行、可证」的行业诊疗规范，起到规范诊疗行为，改变临床医师的医疗行为，减少不同医疗机构和不同临床医师间由于素质不同而造成的医疗水平差异。
同时，本书也可作为卫生主管部门组织的培训课程的教材，成为岗位胜任能力培训的重要内容。
图 1《儿科疾病诊疗规范》系列丛书
系列丛书，分册列表
《儿童保健与发育行为诊疗规范》
《新生儿疾病诊疗规范》
《儿科呼吸系统疾病诊疗规范》
《儿科消化系统疾病诊疗规范》
《儿科心血管系统疾病诊疗规范》
《儿科血液系统疾病诊疗规范》
《儿科神经系统疾病诊疗规范》
《儿科肾脏系统疾病诊疗规范》
《儿科免疫系统疾病诊疗规范》
《儿科内分泌与代谢性疾病诊疗规范》
《儿科感染性疾病诊疗规范》
《儿科急诊与危重症诊疗规范》
《儿科抗感染药物临床应用规范》
《儿科诊疗技术操作规范》
章节试读
《儿科呼吸系统疾病诊疗规范》——第四节 急性毛细支气管炎
【概述】 毛细支气管炎（bronchiolitis）是由多种致病原感染引起的病变部位在毛细支气管（主要在直径为 75～300μm 的气道）的炎症性疾病。2 岁以内多发，其中 2～6 个月婴儿的发病率最高。多见于冬春两季，散发，有时亦呈流行性。本病多由病毒感染所致，其中呼吸道合胞病毒为最常见病原。本病的特点是无明显发热、喉部可闻及「咝咝」声、呼气性呼吸困难、双肺可闻及典型的呼气性喘鸣音或高调哮鸣音，严重者可合并急性呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性脑病等。多数预后良好，极少数也可发展为闭塞性细支气管炎。过敏体质明显（如有严重湿疹等）或有哮喘家族史患儿，日后发展为哮喘的几率较高。
【病因】 毛细支气管炎的病因有吸入性、感染性、药物性及特发性，在小儿主要由感染因素引起。病毒是最常见的病原，其中呼吸道合胞病毒（RSV）最为多见；此外，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原体等也可引起，也可出现混合感染。毛细支气管炎的发病率在 RSV 流行高峰的季节最高，由于 RSV 感染后机体不会出现长期或永久的免疫力，因此常可出现重复感染。有报道 90% 的婴幼儿在 2 岁以内感染过 RSV，其中约 40% 发展为下呼吸道感染。婴幼儿易患感染性毛细支气管炎与其解剖及生理特点有关：①婴幼儿期细支气管内腔狭窄，气流阻力增大，气流速度慢，故吸入的微生物易于沉积；②由于婴幼儿的各种免疫功能尚未成熟，支气管黏膜上 IgA 水平较低，尚不能起保护作用。病理改变主要是病变部位的细支气管黏膜肿胀，黏膜下炎性细胞浸润，黏膜上皮损伤脱落，黏液分泌增多；毛细支气管可有不同程度的痉挛。由于毛细支气管的管壁较薄，故炎症易扩展累及周围的肺间质和肺泡，形成细支气管周围炎。
RSV 侵袭毛细支气管后，致使病变部位黏膜上皮损伤、脱落，黏膜充血、肿胀，黏液分泌增多；加之同时伴有毛细支气管的不同程度痉挛，最终导致病变部位的毛细支气管部分或完全性阻塞，气体呼出障碍，肺内残气量增多、有效通气量减低，通气/血流比例失衡，最终导致体内缺氧，出现呼气性呼吸困难，重者可发展至进行性呼吸衰竭。病变轻者，炎症消退后渗出物被吸收或咳出而痊愈少数病变重者可因管壁的瘢痕修复，管腔内渗出物发生机化，使细支气管闭塞，形成闭塞性细支气管炎。
【临床表现】 本病多见于 6 个月内小儿，最大不超过 2 岁。体温多正常或略高，无继发感染者少见高热。病前 2～3 天常有上呼吸道感染前驱症状，随后可出现剧烈咳嗽、呼气性呼吸困难及阵发性喘憋。喉部可闻及「咝咝」声。呼吸困难常呈阵发性。夜间及晨起好发作；剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，休息及改善通气后有时可自行缓解。严重病例可合并急性呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性脑病等；有些患者可骤然出现呼吸暂停及窒息。
喘息发作时，患儿呼吸及心率加快，轻者烦躁不安，鼻翼扇动；重者口周发绀，呈喘憋状，表现为明显的三凹征，易合并充血性心力衰竭。胸部叩诊呈过清音，肺肝界下移。听诊双肺呼吸音延长，可闻及典型的呼气性喘鸣音或高调哮鸣音；喘憋时常听不到湿啰音，缓解时可闻及弥漫性细湿啰音或中湿啰音。喘憋严重时喘鸣音有时反而减弱，应予以注意。腹部查体肝脏增大多见，但往往并非因充血性心力衰竭所致，经常为肺气肿引起的肺肝界下移。
【辅助检查】 外周血白细胞多正常。血气检查，病初时 PaO2 及 PaCO2 减低，严重时 PaCO2 增高，发生呼吸性酸中毒。胸部 X 线检查可见双肺多有不同程度肺气肿或肺纹理增强改变；有时可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张；肺泡受累时，可出现间质性肺炎及肺浸润病变。取鼻咽拭子或气管内分泌物行病毒分离或抗体检测有助于确定病原。
【诊断】
1. 注意易患因素
（1）宿主因素：包括早产儿、低出生体重儿、6 个月以下婴儿、先天性心脏病、早产儿慢性肺疾病、神经系统疾病、免疫功能低下、缺乏母乳喂养。
（2）环境因素：包括生活贫困、被动吸烟、空气污染、居住拥挤、幼儿园长托。
2. 注意年龄及体温特点 多见于 6 个月内小儿，最大不超过 2 岁。体温正常或略高，无混合感染者少见高热。
3. 注意喘息及肺部体征特点
（1）喘息特点：喉部可闻及「咝咝」声，呈呼气性呼吸困难，剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，安静后可减轻。
（2）肺部特征特点：叩诊呈过清音，肺肝界下移；双肺呼吸音延长，双肺可闻及典型的呼气性喘鸣音（或高调哮鸣音），有的患者也可闻及细小湿性啰音。但需注意，喘憋严重时喘鸣音反而减弱甚至消失，不要误认为病情缓解。
4. 注意胸片特点及检查指征 胸片特点是以双肺气肿为主，也可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张改变；但无大片实变阴影。目前观点认为，毛细支气管炎患儿胸片的特异性不强，与病情严重程度的关系也不确定，因此对临床症状不重者不推荐常规行胸片检查；但住院患儿若对治疗的反应欠佳，需进一步评估病情严重程度或怀疑其他诊断时，则应行影像学检查。
5. 注意过敏体质 过敏体质婴儿（如易患湿疹等）、有哮喘或过敏体质家族史者，将来发展成支气管哮喘的几率增加。
【鉴别诊断】 本病应与该年龄段引起喘憋或呼吸困难的相关疾病鉴别，包括支气管哮喘的首次发作、急性喉气管支气管炎、喉/气管/支气管软骨软化病、呼吸道合胞病毒性肺炎、粟粒性肺结核、先天性气道发育异常、血管环、先天性肺疾病、胃食管反流、气管食管瘘、百日咳、心内膜弹力纤维增生症、充血性心力衰竭、异物吸入、囊性纤维化等相鉴别。
毛细支气管炎与婴幼儿哮喘首次发作的临床表现极其相似，在就诊当时难以鉴别，需要日后定期随访观察。如反复发作超过 3 次以上，支气管扩张剂治疗有效且除外其他肺部疾病，则应考虑支气管哮喘的诊断；个人过敏体质、有哮喘或过敏体质家族史、长期被动吸烟等是毛细支气管炎患儿将来发展为哮喘的高危因素。
哮喘的早发型或是病毒感染诱发的喘息很可能和毛细支气管炎的诊断重叠。由于毛细支气管炎与早发哮喘容易混淆，导致了一系列针对哮喘的试验性治疗，包括支气管扩张剂或是激素。但是，这两类药对于毛细支气管炎的患者均不能提供临床上的重要作用，并且增加了药物副作用的风险及费用。
【治疗】
1. 一般治疗
（1）吸氧：既往体健的患儿若血氧饱和度降至 90% 以下，则为氧疗指征；若持续低于 90% ，则应通过足够的氧疗使血氧饱和度升至 90% 或以上；若患儿的血氧饱和度 ≥ 90% 且进食良好、仅有轻微呼吸困难，则可停用氧疗。对于有明显血流动力学异常的心肺疾病史或早产史的患儿，在准备停用氧疗时应给予密切监测。
（2）镇静：极度烦躁时应用。可用 5% 水合氯醛每次 1 ml/kg， 口服或灌肠；或复方氯丙嗪肌内注射（异丙嗪和氯丙嗪每次各 1 mg/kg）。应用镇静剂时要密切注意呼吸节律的变化。
（3）保持呼吸道通畅：有痰随时吸出；痰液黏稠者可予以盐酸氨溴索治疗以稀释痰液，给药途径可为静脉注射或雾化吸入。雾化吸入时，应使用吸入型盐酸氨溴索，静脉剂型慎用。应注意，由于本病患儿可能存在气道高反应性，因此，如病情需要以吸入途径给药时，应使用以压缩空气（或气流量＞6L/min 氧气）为动力的雾化器装置通过面罩吸入，忌用对气道有较大刺激作用的超声雾化吸入装置。
2. 控制喘憋 吸入支气管扩张剂和糖皮质激素治疗喘憋尚存一定的争议。国外许多有循证医学证据的研究显示，上述两药物对喘憋的疗效有限。不过，鉴于吸入治疗的安全性，通过空气压缩装置吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵等）和糖皮质激素（如布地奈德等）可在临床早期试验性应用，如有效可继续给予，如果临床症状无改善则不继续使用。全身性糖皮质激素应慎用。近年来，对于中、重度毛细支气管炎患儿推荐使用高渗盐水和肾上腺素雾化吸入的治疗方法。
（1）高渗盐水雾化吸入：3% 盐水雾化吸入（压缩空气或气流量＞6L/min 氧气为动力的雾化器装置），每次 2～4 mL， 4～6 次/天，疗程 1～3 天。研究表明，应用高渗盐水雾化吸入治疗中度毛细支气管炎，可明显减轻临床评分、减少住院率、缩短住院时间，安全性良好。但如果吸入过程中患儿不耐受或诱发气道痉挛时（如出现喘憋加重），需及时停用。
（2）肾上腺素雾化吸入：收缩气管黏膜小动脉, 减轻黏膜水肿、降低支气管黏膜厚度，从而提高气道直径而改善气。用法：肾上腺素每次 0.5 mg（1 岁以下）、 每次 1 mg（1 岁以上），加入 2 mL 生理盐水中，雾化吸入（压缩空气或气流量＞6L/min 氧气为动力的雾化器装置），2～4 次/天，疗程 1～3 天。应用肾上腺素雾化吸入时，应密切观察心率及血压变化。如果治疗无效不再增加剂量应用。
（3）其他：静脉注射氨茶碱或硫酸镁可尝试使用，但尚缺乏确切的循证证据。
3. 抗病毒及其他病原体治疗
（1）利巴韦林静脉注射或雾化吸入。由于尚缺乏确切的循证依据，故不推荐常规应用。
（2）明确或疑似肺炎支原体感染可予以大环内酯类抗生素治疗。
（3）有继发细菌感染时需酌情加用其他抗生素。
4. 生物制品治疗
（1）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）可在重症患儿或上述治疗方法无效时考虑应用。研究表明，IVIG 可缓解临床症状，减少患儿排毒量和缩短排毒期限。应用方法为每天 400 mg/kg，连续 3～5 天。
（2）静脉注射抗 RSV 单克隆抗体（palivizumab）对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者有确切的预防作用；RSV 单克隆抗体上市后研究也显示, 预防治疗可显著降低住院率。但值得注意的是，该药不能治疗 RSV 感染。
5. 其他治疗 及时纠正酸碱失衡及离子紊乱；有心力衰竭时积极强心、利尿、减轻心脏负荷；出现脑水肿时及时降颅压及保护脑细胞；有呼吸衰竭时需要气管插管，人工通气治疗。
【预防】 近年研究表明，毛细支气管炎与哮喘的关系十分密切。多年追踪观察发现，婴儿急性毛细支气管炎所表现的喘息往往是哮喘的第一次发作。如喘息反复发作（有人认为超过 3 次），除外其他肺部疾病后应考虑支气管哮喘的诊断。国内外研究显示，有 30%～70% 的毛细支气管炎患儿日后发展成哮喘；有过敏体质、家族有哮喘、过敏性鼻炎等遗传病史及父母吸烟的患儿，哮喘发生率较无以上因素者显著增高。研究显示，对存在哮喘危险因素的毛细支气管炎患儿出院后采用激素吸入治疗可明显减低其日后哮喘的发生率。因此，对诊断为毛细支气管炎的患儿，一定要定期随访；如果日后再有喘息发生（无论是感染或是运动、吸入冷空气等），特别是对支气管扩张剂及激素治疗敏感，即可能是哮喘，笔者认为不必非得发作 3 次以上。有人认为，毛细支气管炎患儿如果同时有哮喘的危险因素，即应按哮喘予以早期干预治疗。
图 2 小儿急性毛细支气管炎的诊治流程图
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