高比例财政支持、持续提高报销标准、覆盖更大人群，一方面，数字上的医保「福利陷阱」，正通过收支失衡、赤字初步呈现。但另一方面，由于医疗服务水平、医保基金管控水平低下，这份「福利」正运行在一个消耗巨大却效率低下的机制中。
随着需求量日渐增大，若无及时有效的改变，则这种被消耗放大的陷阱，将进一步拖累财政。
一线调查
城镇医保基金「出入」落差增大 部分地区临「透支」压力
随着老龄化加速、医疗卫生支出不断增加，医保基金的收支问题一直牵动老百姓的心。人社部日前公布的数据显示，2014 年，城镇医保基金的支出增幅继续大于收入增幅。
「医保基金目前从总量上看是有结存的，但从收支的增幅上看，支出大于收入，结存率在下降。」专家表示。
《中国经营报》记者粗略统计了近两年各省份的医保基金收支情况，从已公开的数据可以看出，绝大多数省份的城镇医保支出增幅大于收入增幅。由卫生部门主管的新农合基金也面临相同情况。不仅如此，部分省市还存在医保基金当期收不抵支、赤字的问题。
记者粗略计算，按照 2014 年城镇医保的支付水平，在其他指标不变的情况下，2014 年城镇医保累计结存的统筹基金 6732 亿元，能维持 9.93 个月的医保支付需求。这一数字高于人社部和财政部此前提出的「医疗保险要保证健康持续的运行，必须保证能有 6 个月至 9 个月支付需求的水平」。这或许意味着，城镇医保统筹基金结存水平还未到「重点警戒线」。
不过专家认为，因为有大量累计结存，目前医保基金还不存在崩盘风险，但随着老龄化、医疗支出上涨、医改推进的情况等因素的影响，如果收支增幅差距持续拉大，那么基金的运行就会面临赤字。
支出增幅大于收入
2009 年新医改以来，城镇医保基金的支出增速虽然逐年降低，从 2009 年的 34.2% 下降到 2014 年的 19.6%，但仍大于收入增速。
5 月 28 日，人社部公布的《2014 年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014 全年城镇基本医疗保险基金总收入 9687 亿元，支出 8134 亿元，分别比上年增长 17.4% 和 19.6%。2014 年末城镇基本医疗统筹基金累计结存 6732 亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存 1195 亿元），个人账户积累 3913 亿元。
官方公开的数据显示，2009 年，城镇医保基金支出比上年增长 34.2%，相比收入增长率高出 13.4 个百分点。这一差距也是 2009 年以来最大的一年。此后，2010 年，收入与支出的增速差距开始缩小，并于 2011 年出现「逆转」，收入的增速较支出的增速高了 3.4 个百分点，2012 年，二者增速基本持平。
此后，城镇医保基金的支出增速又开始大于收入，2013 年，收入增速较上年增长 18.9%，但支出增速则高达 22.7%。
具体到地方的情况，记者粗略统计了有公开数据的各省份的城镇基本医保基金的收支数据，2013 年或 2014 年，城镇职工医疗保险部分，河北、山东、重庆、陕西、广西等省份的基金支出增幅均高于收入增幅。
2013 年，重庆城镇职工基本医疗保险基金收入 143.62 亿元，比上年增长 18.9%，基金支出 131.06 亿元，比上年增长 50.13%。而 2012 年，这两个增幅数字分别为 30.06% 和 25.55%。
陕西的收支增幅差距更大。2013 年陕西城镇职工医保基金支出增幅高于收入增幅 14.9 个百分点；当年城镇居民医保基金收入增幅 32.6%，但支出增幅则翻番。
实际上，由卫生部门主管的新农合基金也面临收支压力，且基金当期的结存率较低。
国家卫计委的数据显示，2012 年，新农合筹资总额达 2484.7 亿元，较 2011 年筹资（2047.6 亿元）增长 21%；基金支出 2408.0 亿元，较 2011 年支出（1710.2 亿元）增长 40.8%。而 2011 年也较 2010 年支出规模增长 40%。
不过总体来看，2012 年全国新农合统筹基金当年结存率为 3.1%，收支基本平衡，略有结存。
而到了 2013 年，新农合医保基金的收支较 2012 年增幅分别为 19.6% 和 20.8%。
从数据来看，2013 年和 2012 年的当期结存分别为 63 亿元、76.7 亿元，其结存率分别为 2% 和 3%。
原卫生部新农合研究中心的相关研究显示，从整体趋势上看，2004 年到 2009 年，新农合医保基金使用率呈增长趋势，自 2010 年开始稳定，但 2012 年又开始大幅度增加。
在部分省份，支出与收入之间的增幅差距更为明显，如辽宁。截止到 2014 年 9 月底，辽宁省新农合到位资金 69.51 亿元，全省新农合基金支出 54.22 亿元，结存 15.29 亿元。同比 2013 年，筹资与支出的增长率分别为 3.2%、15.8%，差距超 12 个百分点。
记者注意到，城镇基本医保的当期结存率也在逐年下降，从 2007 年的 30.8% 降低到 2014 年的 16%，其中城镇居民医保基金的当期结存率降幅更为明显。数据显示，2007 年到 2013 年，城镇居民医保当年结存率从 76.51% 下降到 18.16%。
我国目前的基本医疗保险制度，包括城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度。
在这个框架下，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的制度，即统账结合；另外，基金实行以收定支、收支平衡、略有结存的原则。
在基本医保基金的大盘子中，城镇医保基金占据绝大部分比重。国家卫计委的数据显示，2013 年，我国新农合参合人数 8.02 亿人，当年新农合筹资总额达 2972.5 亿元。而同年城镇基本医保参保人数为 5.7 亿多人，基金总收入 8248 亿元。按照 2013 年的数据，城镇医保的参保人数占全国参保参合人数的约 41.5%。
我国城乡基本医疗保障发展很快。以新农合为例，2004 年以来，新农合参合人数和参合率逐年提高，从 2004 年的 0.8 亿人增加到 2014 年的 8.02 亿人，参合率由 75% 增加到 99%。
城镇医保也如此。2007 年，全国城镇基本医保参保人数仅为 2.23 亿人，基金当期收入为 2257 万元。到了 2014 年，参保人数超过 5.97 亿人，基金总收入 9687 亿元，是 2007 年的 4.3 倍。
随着医保覆盖面的扩大，近 10 年来，新农合基金支出也增长迅速，从 2004 年的 26 亿元增长到 2013 年的 2909.2 亿元，增幅超过 100 倍。
部分省份现赤字
但值得注意的是，随着基本医保制度的完善及基金规模的不断扩大，我国各项医保基金正面临超支压力。
2014 年底，人社部社会保障研究所所长金维刚曾介绍，目前我国各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率，部分地区医保资金支出增长太快，超出统筹地区医疗保险资金承受能力，有些地区医保资金甚至出现穿底。
金维刚表示，目前城镇职工医保和城乡居民医保主要以市级统筹为主。从 2013 年的情况来看，全国有 225 个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的 32%，其中 22 个统筹地区将历年累计结存全部花完。在城镇居民医保方面，2013 年全国有 108 个统筹地区出现收不抵支，医保资金已经不堪重负。
「全国总的情况还是收大于支，毕竟医保基金还有一部分累计结存。」 中国社科院公共政策研究中心副主任杜创表示，但有很多地区当期收不抵支，东中西部地区都有这种情况。
2012 年，江苏省扬中市曾就扬中医保基金超支问题做过研究，并分析其原因。扬中户籍人口 28.01 万 ，是江苏省最小的县级市。
2009 年到 2012 年，扬中市居民医保人均筹资标准逐年提高，从 2009 年的 130 元提高到 2012 年的 400 元，但基金却连年超支。2011 年，扬中市医保基金超支 516 万元，而 2010 年则超支 800 多万元。
江苏省扬中市医疗保险管理中心研究认为，较高的医疗需求、参保人员结构老龄化、住院率增长较快、医保基金支出结构不合理、监管缺失等多个原因，导致了医保基金超支运行。
北京医保的超支问题曾引发关注。2013 年，北京城镇居民医保当年支出超 0.2 亿元。北京社保部门认为，最初的居民医疗保险只报销大病，后来又增加了门诊报销，导致基金支出迅速增加，筹资标准达不到支出的水平。随后，北京将 2014 年的筹资标准提高到人均 1000 元，大大高于 2013 年人均 680 元的水平。
而据报道，2012 年北京新农合也开始出现基金超支的情况，基金当年支出总额大于当年筹资标准，2013 年的超支趋势更加明显。
事实上，新农合的超支问题曾引发国家卫生主管部门关注。2013 年国家卫计委曾发文，一方面要求 2012 年新农合基金结存率较高的部分地区在 2013 年要有所下降；另一方面也提示 2012 年当期基金收支出现赤字及 2013 年存在基金超支风险的部分地区要通过精细测算、控制不合理费用增长等方式，确保基金不出现净超支现象。
按照要求，新农合统筹基金累计结存应不超过当年筹资总额的 25%，当年结存不超过当年筹资总额的 15%（含风险基金）。
事实上，北京、江苏省扬中市医保基金超支的背后，也是目前国内医保基金运行中面临的主要挑战。
目前的医保筹资主要靠政府的财政来支撑。以北京为例，2014 年新农合筹资标准已经提高到不低于 1000 元，但其中个人缴费仍维持在 100 元。也就是说，九成资金由财政负担。
北京市医改办主任韩晓芳曾表示，新农合筹资的提高部分，2014 年各级财政需投入 8.14 亿元。「客观地讲，这个比例不低了。」
而在金维刚看来，财政补助在整个筹资比例方面占的比重过大，个人缴费所占比重很小，会导致未来医保基金的压力越来越大。他介绍说，以城镇居民医保为例，2013 年各级财政补助就达 900 多亿元。
据了解，2015 年北京新农合筹资标准进一步提高，调整为不低于 1200 元，其中，个人缴费标准调整为不低于 160 元；政府补助标准由 2014 年不低于 900 元，调整为 2015 年不低于 1040 元。调整筹资标准后所需政府补助增量资金由市、区财政各负担 50%。
相比其他省份，北京的报销比例较高，这意味着，北京医保基金中，政府财政的压力更大。
以新农合为例，个人缴付比例呈下降趋势，由 2014 年的 33% 下降到 2013 年的 18%。相应的，政府缴付比例提高。
但从全国来看，医疗需求快速增加、老龄化加速等问题却是各省份普遍面临的共性问题。
官方的数据显示，2014 年全国医疗卫生支出突破一万亿元，中央财政医疗卫生支出突破 3000 亿元，增长 15.1%。
2009 年~2013 年，全国财政医疗卫生支出累计达 30682 亿元，年均增长 24.4%，医疗卫生支出占财政的比重从 2008 年的 4.4% 提高到 2013 年的 5.9%。
暂无崩盘风险
医保基金收不抵支的话题在业界一直备受关注。
今年 2 月发布的《中国医疗卫生事业发展报告 2014》指出，近三年我国卫生总费用平均增长速度达到 13.20%，为同期 GDP 增长速度的 1.62 倍。这也就意味着，如果不能控制当前医疗费用过快增长，势必会使政府财政、实体经济背上沉重的负担。
我国经济进入「新常态」发展阶段后, 国民经济增长放缓, 职工工资增长也将减速，因此按工资比例收取的城镇职工基本医疗保险基金收入的增幅也将下降。而基金支出由于继续上涨的医疗费用、进一步释放的医疗服务需求、人口老龄化加速等因素的影响保持增长态势。
2000 年至 2013 年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅 33.20%，支出年均增幅 34.39%。报告以此趋势，预测 2017 年基金当期收不抵支，2024 年将出现累计结存亏空 7353 亿元的严重赤字。
「未来医保基金支付的压力确实会比较大，但总体判断，医保的问题还只是潜在问题，目前还没到崩盘的时候。」杜创表示。
杜创所指的潜在问题，包括人口老龄化、医疗费用的逐年上涨、保障待遇逐年提高、医保支付方式和手段改革还不到位等因素。
「总量亏空现在还不能说，但如果医保基金的支出增幅大于收入增幅这一差距继续提升的话，就会很危险。但地区之间的差异是存在的，包括人口结构、控费水平等。」 首都经济贸易大学劳动经济学院教授朱俊生说。
而单纯从城镇医保的累计结存数据看，近两年城镇医保统筹基金结存水平还未到「重点警戒线」。
人社部新闻发言人李忠曾介绍，2009 年，人社部会同财政部根据当时医疗保险基金的状况，在全国范围内进行了深入调研。综合分析后提出医疗保险要保证健康持续的运行，必须保证能有 6 个月至 9 个月支付需求的水平。
「水平过高或过低都是需要我们重点警戒的问题。」 李忠说。
李忠还表示，近两年看，医保支出增幅高于收入增幅 5 个点以上，按照这种趋势，医疗保险统筹基金结存已经越来越接近于 6 个月至 9 个月的标准。
朱俊生告诉记者，「6 个月至 9 个月支付需求」，指的是在没有基金收入的情况下，医保的统筹基金结存能维持 6~9 个月的医保支付需求。
记者初步计算后显示，如果按照 2014 年的支出水平，在其他指标不变的情况下，2014 年城镇医保累计结存的统筹基金 6732 亿元，能维持 9.93 个月的医保支付需求。
记者注意到，除收不抵支外，关于医保的另一个焦点在于城镇职工的个人账户是否取消。
据了解，目前只有城镇职工医保有个人账户。一般而言，这部分钱在全国大部分地区实行封闭管理，只允许用于在定点医院、药店看病买药。对医保基金整体上起不到风险分担、共济的作用。
去年年初就有媒体报道，城镇医保基金累计结存 9000 多亿元，对于总额中规模巨大但却封闭管理的个人账户资金，有专家认为，个人账户既不能有效分散医疗费用风险，使用效率低下，又导致账户滥用恶性膨胀，应该逐渐取消个人账户。
中国人民大学公共管理学院教授李珍认为，有必要取消个人账户，全部纳入统筹基金，这样能够进一步扩大报销范围，提高报销比例，在更大程度上发挥社会互助共济作用。