2016 大盘点：社区获得性肺炎
2016 年中发表了不少肺炎相关重要研究，包括：社区获得性肺炎病因、社区获得性肺炎抗菌药物和辅助治疗、院内获得性肺炎和呼吸机相关肺炎临床指南的更新。The Lancet 杂志就 2016 年肺炎研究领域最新进展进行了盘点。
社区获得性肺炎病病因检测
有研究评估了 323 名通过影像学确诊为社区获得性肺炎、入院治疗成年患者的细菌和病毒感染情况。研究对所有受试者的下呼吸道标本进行了常规培养，同时对这些下呼吸道标本进行了包括 26 种呼吸道细菌和病毒在内的多重快速 PCR 检测，对其中的 8 种病原体进行了细菌定量测试。
研究发现，323 名患者中，有 280 名（87%）患者通过 PCR 检测发现了病原体，使用常规培养病原体检出率只有 39%（127/323）。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是最常见的病原体。323 名患者中，有 98 名患者（30%）检出了病毒感染，其中 80 名（82%）患者同时合并细菌感染。
社区获得性肺炎的微生物诊断是正确使用抗菌药物的关键，但是无法明确微生物病因是目前现实存在的一个问题。
这个研究说明，分子检测结果可能会改变 83% 患者的抗菌药物治疗方案（323 名患者中，247 名（77%）患者需要抗菌药物降阶梯治疗；19 名（6%）患者需要升阶梯治疗），这说明分子检测方法有望应用于社区获得性肺炎的诊断和治疗中。
社区获得性肺炎大环内酯类药物的应用
抗菌药物是社区获得性肺炎治疗的基石。大环内酯类药物是针对社区获得性肺炎常见病原菌（肺炎链球菌、非典型微生物和军团菌）的一线抗菌药物之一。但是对于那些存在高度大环内酯类耐药肺炎链球菌的国家，并不推荐单独使用大环内酯类药物；可以给予大环内酯类+β内酰胺类或单独使用喹诺酮类药物。
大环内酯类药物使用的其他问题包括其心血管副作用和对肺炎支原体耐药菌株不断出现，特别是在亚太地区。
Solithromycin 是一种新型第四代大环内酯类药物，也是第一代 fluoroketolide 类药物。Solithromycin 可有效作用于 Erm 介导和 Mef 介导耐药的肺炎链球菌，也可有效作用于大环内酯类耐药的肺炎支原体中。
SOLITAIRE-ORAL 随机非劣效性研究招募了超过 800 名社区获得性肺炎患者，比较了口服 solithromycin 和口服莫西沙星的疗效及安全性。研究发现，两组患者的早期临床反应（初级终点）类似，达到了非劣效性标准。通过微生物确诊的亚组分析中也得到了类似的早期临床反应，两组受试者的不良反应发生率也类似。
与 SOLITAIRE-ORAL 试验类似，SOLITAIRE-IV 试验也发现：静脉 solithromycin 非劣效于静脉莫西沙星。这些研究证实：solithromycin 这种新型大环内酯类药物，可有效作用于肺炎链球菌和肺炎克雷伯杆菌耐药的社区获得性肺炎患者。理论上，可单独使用 solithromycin 在社区获得性肺炎患者中。
但是，SOLITAIRE-ORAL 研究中的 774 名（90%）患者和 SOLITAIRE-IV 研究中的 602 名（70%）患者只是轻中度社区获得性肺炎。目前第二个针对更重症社区获得性肺炎患者的研究尚在试验过程中。
社区获得性肺炎短程抗菌药物使用
目前对于临床稳定社区获得性肺炎患者，推荐短程使用抗菌药物。一个非劣效性、多中心研究将使用了 5 天抗菌药物的患者随机分配至：常规治疗组（使用抗生素的时间由临床医生决定）或干预组（若患者连续 2 天体温小于等于 37.8℃，且生命体征平稳，给予停用抗生素）。
干预组患者中位抗菌药物使用时间为 5 天，常规治疗组受试者中位抗菌药物使用时间为 10 天。研究发现，两组受试者在随访至第 10 天和第 30 天的治疗成功率类似，两组受试者在随访至第 5 天和第 10 天的症状（社区获得性肺炎）缓解率也类似。
似乎已有足够的证据可给予社区获得性肺炎患者短程使用抗菌药物，相应的临床实践和指南也应作调整。但是，习惯的改变可能是实践中的主要障碍，需进一步研究来解决这一问题。
社区获得性肺炎激素使用
激素经常作为社区获得性肺炎中的辅助治疗方法。不少试验、观察性研究和 meta 分析已证实：激素可以减少治疗失败率、缩短治疗时间、减少重症社区获得性肺炎患者住院时间。有研究也发现，对于合并脓毒症休克的社区获得性肺炎患者，使用激素可改善生存率。
一篇系统综述和 meta 分析评估了社区获得性肺炎患者使用激素治疗的安全性和疗效。这篇综述共包括了 9 个试验（1667 名患者）和 6 个队列研究（4095 名患者）。平均激素使用量为甲强龙 30 mg/天，连用 7 天。研究发现，激素治疗可降低急性呼吸窘迫综合征风险、减少静脉抗菌药物治疗时间、且不增加不良事件发生率。
院内获得性肺炎和呼吸机相关肺炎指南更新
院内获得性肺炎和呼吸机相关肺炎是院内感染的第二大常见病因，这会对患者和公共卫生系统造成巨大的负担。2005 年，美国胸科协会和感染病协会发表了院内获得性肺炎和呼吸机相关肺炎指南。
指南建议，应将患者根据起病时间进行分类，分为：早发型（住院 5 天内起病，伴或不伴进展为多重耐药肺炎风险）和晚发型（住院 5 天后起病），同时引入了医疗机构相关肺炎的概念。
2005 年指南建议：对于合并危险因素的早发型院内获得性肺炎患者、晚发型院内获得性肺炎患者和医疗机构相关肺炎患者应给予使用广谱抗菌药物。
2016 年中该指南进行了更新。新指南包括了 25 个关于患者、干预措施、转归（PICO）的问题，主要关注了院内获得性肺炎和呼吸机相关肺炎的诊断、起始治疗、根据药代动力学和药效动力学制定的最佳抗菌药物治疗方案、吸入抗菌药物治疗、针对特定病原体的治疗以及治疗时间。
主要的更新点如下：
1. 使用 GRADE 分级方法来评估所有的证据等级；
2. 停止使用医疗机构相关肺炎这一概念；
3. 建议根据当地微生物学和细菌耐药特点来进行抗菌药物治疗，应尽量减少不必要的两种抗革兰阴性菌药物联用或经验性使用耐甲氧西林金黄色葡萄球菌抗菌药物治疗。
指南同时建议，对于明确为单一病因患者，可考虑抗菌药物降阶梯和抗菌药物短程使用。