我是一名有着20年临床工作的医生，长期与患者接触，深知医患双方的艰辛。目前医疗环境恶化，医患矛盾凸显，这已形成恶性循环，最终的结果只能两败俱伤。
我国医改已进行多年，每个人的感受都不一样。对于一名临床医生来说，我认为，医生是医疗活动的主体，也是医改的核心；没有医生的积极参与，医改很难成功。医患关系恶化只是体制的表面现象，医疗资源分配不公平，被禁锢的医师管理制度，一刀切的职称评审制度才是改革的突破点。
国家兜底 底线在哪里
我国对医疗的投入大约占GDP的5%。首先我们应该思考一下，国家应兜底，要兜到什么程度。
据我个人观察及对国外的一些了解，就投入相比，我们国家现在的保障水平不低，但是各个地区保障差别大，存在医疗资源分配不公的现象。
我认为，应该认真考虑在医疗投入不足的情况下怎样保证医院高效运转，使资源利用的最大化，好钢要用在刀刃上。
按级别划分 医院定位不清
我国医院目前主要分社区医院、一、二、三级医院，但这种分类对医院的定位不是很明确，没有起到引导患者就医分级、分流的作用。
另外各个医院之间没有太多的联系，各自为战，互相竞争。医院都是“大而全”或者“小而全”，重复建设，导致资源分配不合理。
医院按照级别划分不合适，但如何构建分级诊疗结构呢？我认为，可以按照区域来分，最下面一层应该是社区医院、乡镇医院和县级医院，这是国家财政投入的重点，大部分常见病及疾病的预防在这里可以解决，基本医保和基本药物供应齐全，看病实行优惠的政策，甚至可以基本免费，当然这要看财政投入。
第二级就是省级医学中心，患者在下级医院解决不了的问题可通过转诊，可到省级医学中心就诊。在医保引导方面，转诊和急诊享受医保，自负比例少，绝大部分疾病可以在省内解决。省级医学中心还承担医学生的培养、科研，以及下级医院医师的轮训等任务。
第三级医院暂定为大区域医学中心，如北京、上海、广州、四川等地，构建四个区域医学中心和国家级疑难病诊治中心，省级医学中心解决不了的问题可往上转诊。上述的这些医院完全由国家财政投入。同时，还可以建一些配套的专科医院、医学检验和影像中心和药品中心等，一些社区医院可以不需要建自己的检验和影像中心，甚至药房，这有利于资源的整合，同时也为个体行医提供条件。
同时，在国家兜底的情况下，可以放开医疗市场，允许社会资本办医和医生个人开业，作为补充。符合条件的也可纳入医保报销范围，宽进严出；形成良性竞争的格局，允许患者用脚投票。有特殊需求的也可办一些高端医院，让有条件的人享受。
从多点执业过渡到自由执业
另外，我国还应该进行医师制度改革。医生是医疗活动的主体，也是医改的核心。没有医生的积极参与，医改很难成功。
由于医学的复杂性、不确定性，医疗服务很大程度取决于医生对疾病的认识和医疗技术的发展。怎样充分发挥医生的主观能动性，医生自由执业是最终的发展方向。
现在各国也基本上采取这种方式。鉴于我国的现有体系的复杂性，可以从多点执业逐步过渡到自由执业，当然相关配套的法律、法规也需要完善。多点执业的好处是可以部分缓解目前看病难的问题。
实际上，看病难得问题主要集中在大型三甲医院，基层医院看病并不难。其中一个重要原因，就是好医生集中在大医院，患者对基层医院不信任。因此要改变医院水平决定医生水平的现状，让患者跟着医生走。
要想实现上述目标，首先要加强医学生的教育和毕业后的规范化培训，缩短医学生之间的能力差距，使其有机会到大的教学医院培训，跟上医学的发展。美国的医生培训制度值得我们借鉴。由于医生培训规范，能够执业的医生水平虽有差别，但不是很明显。也就是说，美国大城市私人医生和县级私人医生没有太大差别，甚至一些诊所医生的水平比大医院医生的水平还要高。
其次是鼓励医生自由执业。医生的自由执业也有利于民营医院的发展。现在的民营医院受到诟病，主要还是因为没有好医生。目前这种行政化手段，把人捆死，肯定不是一个好办法，不利于人才的培养和发展，不利于为患者提供优质、高效的服务。
取消一刀切的职称评审
医师制度的另一项改革就是职称改革。我国目前分为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师几个职称级别。表面上，它反映了医生的水平，但同一职称的医生在不同医院水平相差很大，并不能真正体现医生的水平，并且容易误导患者。
另外，我国医生的收入与职称挂钩，而不是与医生的水平挂钩，医生晋升更多取决于学历、文章、科研等，而不是医疗服务水平。这导致一种怪相：职称高的不一定会看病，会看病的不一定有职称高。
因此，应该取消一刀切的职称制度。对于大的教学医院，可以评教学职称，给予相应的工资待遇，而对于大多数医院，医生好坏的标准就是看他能解决什么问题，诊断过多少患者，能解决什么复杂疑难的病例、抢救过多少重症的患者，诊断准确率、满意率等。
医疗行业是服务业吗？
最后一点探讨是，大家都认为医疗是服务行业，但又说其为特殊的服务行业。它特殊在什么地方，我觉得它的特殊性就是，有病你必须得到服务，而且只有医生给你提供服务，只能听医生的，没有选择性。如果没有得到服务，患者的疾病可能会加重、甚至死亡。
而且，医患之间信息不对称是必然的，医生对一个疾病的判断治疗，完全取决他对疾病的认识和经验，不同医生对同一个患者的治疗方法可能不一样。
所以说，医患之间的信任很重要，双方应该抛弃任何利益关系，共同对付共同的敌人——疾病，这样才能达到双赢。
曾经看到有人把医生和修电脑的工程师做比较，这是完全不可比较的。电脑坏了可以不修，修坏了还可再试一试，大不了再换一台。但是得病你可以不看吗？医生能在患者身上做实验吗？人还能再换一个吗？都不行。
（作者为北京协和医院医生）