2014年1月1日，奥巴马医疗保险改革法案开始全面实施。从这天起，所有的美国人要被强行要求购买医疗保险。可以说，随着奥巴马医改法案的通过，美国医改经历一个世纪的反复失败，终于迈开了实现全民医保的关键步伐。相比之下，中国政府2009年启动新医改，“仅用3年时间，就实现95%以上的医保覆盖率”无疑是值得自豪的。然而新医改至今，也只有全民医保结出了硕果，民众呼声最高的“3年内缓解看病难、看病贵”的梦想，则还在抱怨声和医患冲突中挣扎。
医改为何如此步履艰难？在美国，民众或许会说，医改难在法案的通过上。在中国，人们比较直观的感受是，难在医改方案的可操作性上。那么背后的真相呢？
美国医改：利益集团影响国家政策
2009年1月20日，奥巴马宣誓就任第56届美国总统，3月5日，即举行医疗改革会议，发誓年内启动全面改革医保体系计划。奥巴马医改方案有三项重要内容：对于没有医疗保险的人，扩大医保覆盖面，逐步实现全民医保；对于已经享受医保的人，改善医保的安全性和医保质量；还有就是控制医疗费用的快速增长。
全民医保计划是要在未来10年当中，用将近1亿美元的费用解决目前一半没有医保人的问题（美国人口的大约15%目前没有医保）。该方案让一些议员和民众担心财政赤字因此加大、税务负担因此增加。由此，这部分人成为奥巴马医改的反对者。此外，美国的商业医疗保险存在一个重大安全缺陷，即对于被保险人在参保之前患上的疾病，保险公司可以不予保障。为改善医保质量，奥巴马新政把这一条规定给取消了。也就是说，从新政执行之日起，保险公司必须对投保人提供全方位保障，不得再将投保人的已患疾病排除在保障范围之外。这一举措大大增强了美国医保的安全性，但遭遇了美国利益集团成员之一——商业医疗保险公司的抵制。
奥巴马医改的目标之一是要控制医疗费用快速增长，为此，其医改方案的原则是公私合作，责任分担，即医疗有关的各相关方都要做贡献。政府责任表现在扩大公共医保，建立州级医保交易中心，向低收入人群和小企业提供资助。对于雇主，员工在50人以上的，政府不强制其为雇员提供医保，如果雇员享受政府的医保资助，雇主需要交罚金。医保公司必须配合政府对医保市场的改革。医疗服务提供方需要增加缴税、降低收费。美国民众则（除低收入者）将被强制要求购买医保。
但长期以来，保险公司、制药商、医护人员等特殊群体一直在美国的医疗体系当中受益，久而久之形成了实力雄厚的利益集团。而利益集团影响甚至主导国家政策，已经成为美国社会的一大特色，结果奥巴马医改出现了两个大相径庭的版本。一个是2009年11月由众议院通过的医改版本。由于众议院选举为两年一选，考虑选票因素，众议院版本比较激进，它提出了公共医保的概念，即原本美国政府只对65岁以上老人和低收入人群提供医保，但现在，对于一般人群，政府也要设立一个医保计划，这样允许政府和商业保险公司进行竞争，继而压低医保费用。
此外，众议院医改版本还提出了建立全国统一的医保交易中心的想法。医保交易中心其实就是团购的概念。一直以来，美国医保的保费并非千人一价，而是客户不同价格也不同。比如一所大学前去购买保险，因为人数多达数千，保险公司给出的价格就相对便宜，而对于50人以下的小企业，保费就很高，倘若个人前去购买保险，那价格会非常高。现在政府成立医保交易中心，那么小企业和个体参保者就可以聚集在一起，由政府出面和商业保险公司统一协商价格。
相对两年一任的众议院议员，参议院议员因为是为六年一任，考虑任内稳定，他们的医改方案就相对保守。2009年12月24日，原本是国会也该正常休假的日子，因为医改方案辩论过于激烈，直至深夜，参议院才终于以60票比39票的党派划线，通过了医改法案（PatientProtectionandAffordableCareAct），其中就不包含公共医保，但提出每个州建立自己的医保交易中心。这表明他们不赞成政府直接跟商业保险公司竞争。
按照美国的政治体制，众议院医改版本和参议院医改版本必须捏在一起才能通过。但两大阵营相持不下，医改陷入僵局。幸运的是，2010年2月，美国经济下滑、失业率居高不下，加州的Anthem兰十字医保计划却宣布，要将80万人的医保费用提高39%。这为奥巴马推进医改重新提供了理由。2010年3月21日，美国国会众议院终于以219票对212票的结果通过法案，奥巴马医改法案终于取得第一回合的胜利。
很明显，如果没有重大利益集团的反对，改革不会那么难。同样在中国，医改也触及了某些群体或集团利益。因此，中国医改也很难。
中国医改：体制机制成为改革软肋
中国的新医改，要从2009年4月6日国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称意见）算起。这份耗时3年，最终确定了医改路线图的《意见》显示，新医改的短期目标是缓解看病难、看病贵，但耐人寻味的是，方案表述较为笼统，甚至没有具体落实到人、财、物上面。
以看病难为例，《2011中国卫生统计年鉴》的数据表明，2005年我国200万名医生中，教育水平在本科以上的只占三分之一，三分之二是本科以下的教育水平，就是我们所谓的赤脚医生；到2007年的时候，中国每千人当中有1.5名医生，其中半个多医生具有本科以上学历；现在我国有医生300万名，学历状况暂时还没有最新的数据，但笔者估算，教育水平在本科以上的医生不会超过二分之一。与此相背离的是，一方面我们的医务人员受教育程度不够，另一方面却又有数据显示，最近十年来我国医学院的毕业生每7人当中，最后只有1人会选择当医生。为什么？因为畸形的医疗卫生体制导致大量医学生流向了医药企业或者干脆转行。比如中国卫生总费用占GDP约为5%，这个数据远低于欧美等国，但其中药品花费就占据了半壁江山。从这一点看，看病难成为问题，不完全是因为政府对医疗卫生投入的钱太少，而是因为投入的地方不对。
除此之外，在我国的公立医院，医生收入实行严格的行政定价和工资标准制度，并且这些制度在最近三十多年来变化不大。这导致医生无法通过合法途径让自己的医疗服务价值得到合理体现。于是红包、回扣等通过非法途径获得的收入竟成为医生职业的主要收入，并且非法收入在医生个人总收入当中的占比还取决于医生胆量的大小。
实际上，最好的人才成为医生，全世界都是这样，中国也应该是如此。比如在大多数国家，专科医生因为有科研经费、有社会地位，他们比较容易接受以工资的方式获得报酬。全科医生则主要不以工资的方式获得报酬，而是以开私人诊所的方式，自己给自己当老板。私人诊所可以以个体形式存在，也可以以团体形式存在，即全科医生更类似于律师事务所的合伙人。这种就业方式有较强的经济激励性，医生收入多少，完全取决于其接待病人的多少。
全科医生缺乏名誉和社会地位等激励，所以需要更多的经济弥补。但在我们国家，尽管政府鼓励小病和常见病要去基层医疗机构诊治，但采取的手段却适得其反，把基层医疗卫生服务机构（全科医生）给养起来了。由于基层医疗机构的近似于大锅饭制度，这就造成了很多（全科）医生的工作积极性不高，加上基本药物制度的限制，最终造成本来可以在社区医院就诊的病患大量回流到三级医院，看病难、看病贵问题还是解决不了。
未来医改：社会和市场力量发挥主导作用
除了笼统的医改方案，新医改在方向上也出现了问题。医改新政当中有一个很重要并且被频繁重复的名词——公益性。然而直到现在“公益性”也没有一个明确定义，没有人可以说明什么叫做公益性。比如占了我国医疗服务市场三分二还多的公立医院，90%的收入是来自于市场、来自于医疗保险，只有10%的收入是来自于政府投入，但它也号称公益性和非营利医院，这实际上是挂羊头卖狗肉。比照其他国家的惯例，公立医院应该是精神病医院、传染病医院、老少边穷地区的医院，部队医院等等不赚钱、市场不感兴趣的医院。这些医院社会没有办法办，只能政府办。同时由于国家投钱，这类医院对病人是免费或者是低价开放的。
在笔者看来，中国的公立医院比重不需要太大，占医疗机构四分之一的份额就行，但必须名符其实。剩下的目前所谓公立医院，政府应该放权，尤其把人事权放下去，让它成立董事会，自己去生存发展，把它变为真正意义上的社会性的非营利医院，政府只要负责监督就可以了。
再说医疗体制。当前我国医疗体制可以用“医疗资源的行政化垄断”来概括。垄断主要体现在两个层次：第一，行政层次的垄断，即政府行政部门控制了60%的公立医院和90%的病床；第二个层次的垄断是，公立医院控制了医生、药品和检查。那么行政垄断又是通过什么来实现呢？简而言之是7条绳索，即准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价。具体来说，首先市场准入由政府控制，谁能够进来，谁不能进来由政府的相关行政部门决定。其次医疗服务机构办在哪，市区还是郊区等等，要由政府来规划。然后评级，评级是中国的特殊产物，就是医院要评级，医生还要评级。在中国之外的所有国家，医生只要有合法执照就可以行医，医生不分主治或者非主治，医院也没有二级或者三级这样的行政评级。
在评级之外，我国政府手里还握有一个重要资源，那就是编制。众所周知，事业编制很重要，它意味着福利和待遇，尤其是退休待遇。眼下，民营医院遭遇的最大瓶颈就是医生资源的短缺。因为没有事业编制，民营医院很难把医生从公立医院吸引过来。同时，科研经费也是跟着单位（公立医院）走，而非跟着医生走。哪怕是协和的医生，只要投奔了民营医院，那也是拿不到课题、拿不到科研经费的。如果所前往的民营医院没有被医保定点，那么该医生还将失去给医保病人看病的资格。最后，政府还把医疗服务、药品、诊疗项目等的定价给控制住。如此一来，政府便实际控制了所有的医疗资源。
那么在目前的制度框架下有没有可能实现医疗资源社会化呢？其实途径也不是完全没有，首先对医院资源进行改革，让社会非营利医院逐步占据医院的主导地位。其次在医生资源方面，要让大多数医生逐步成为自由职业者，与医院建立多元化的合同关系。
如果说2009年出台的新医改方案在目标上提出建立一个基本的医疗保障制度，同时通过政府主导来实现，那么十八届三中全会关于“市场将起决定性作用”的定调和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号），提出建立一个包含整改生命周期的健康服务全产业链，同时通过政府引导、市场驱动，加快形成多元办医格局，以及放宽市场准入、完善财税价格政策等措施和具体政策的配套措施，这预示着我国医改走向一个更为广阔和健康的发展方向。
（原文发表在《中国社会保障》杂志2014年第1期）