文章来源：医路恒睿
2018，戊戌年。尤乱必生变，尤变遂生智。医疗界充满了曲折、变革、焦灼，注定在不平凡的一年之后，开启 2019 年的不平凡之路。2018 年盛夏的一个周末，随着《疫苗之王》一文中披露的长生生物为首的疫苗企业集体造假黑幕，整个疫苗板块遭受重创，集体跌停，长生生物被强制退市。
医药带量采购使得整个医药板块估值受到冲击。在国内药企纷纷潜心钻研，好不容易在 18 年底众志成城地趟过了一致性评价的护城河，没想到「4+7」如重磅炸药一般，让处方药中大头——仿制药的市场规模瞬间缩小了 10 倍。医药行业的黑天鹅一个个从天而降，融资难、辅助用药现出原形，在医疗环境的倒逼下创新药的投入势必增加。
医疗界的技术创新门坎高，容易出现黑天鹅事件。一度让硅谷乃至世界都为之沸腾的血液检测公司 Theranos 突然宣布因作假解散，90 亿美金的估值转眼间归零。所谓的技术创新完全是无稽之谈，宣称只需通过几滴血便可以完成的 240 项医疗检查，从胆固醇到癌症，其实只是在传统的技术方案上依靠「讲故事」编造的「创新」骗局。
国际顶级医学期刊 Lancet（IF = 53）首次遭遇到了学术不端，赤裸裸的造假，而且是由同一作者的 2 篇文章。原因是国际再生医学领域的先驱 Macchiarini 教授被指控研究不端行为和不道德的实验性手术，其发表的临床研究方案根本无效，使合成气管移植手术的 8 名患者全部失败，其中有 7 名死亡。黑天鹅再次使行业受到了冲击。
所以，这个时代很多人感慨，我们的活法，从岁月静好变成了岁月惊惶。那么，2019 该怎么办呢？不不得不说，医药行业依然在风口之巅。只是这个时代性的机遇，也顺应技术成熟度曲线（Hype Cycle）的发展轨迹，应该从估值泡沫期渐次降温，慢慢回归到理性。
危中取机，靠慢变量创新
「黑天鹅」隐喻那些意外事件：它们极为罕见，在通常的预期之外，在发生前，没有任何前例可以证明，但一旦发生，就会产生极端的影响。在人类社会发展的进程中，对我们的历史和社会产生重大影响的，通常都不是我们已知的或可以预见的东西。她的逻辑在于，你不知道的比你知道的更有影响。我们不用去轻易迷信那些估值报告和行业发展研究文字，因为大家看到的模型和研究报告都是有关白天鹅的，而你的命运掌握在黑天鹅那里。危机不可预测，但可预防，危中取机，保持冗余。就像约翰．列侬说的：「所有事到最后都会成为好事。如果还不是，那就是还没到最后。」整个医疗环境的大形势应该不会立刻被颠覆，在这个变革的时期，更需要我们了解事实真相，做出正确估计，抓住行业的小趋势，苦练好医学医技的内功，打造坚实的专业素养。
有人说，我们生活在一个信息过载的时代。所谓「过载」，也是相对而言，相对于内容，也相对于速度。回想下，在我们熟悉的专业领域，过去几年，你在微博、公众号中看到过几篇真正有新意或有洞察力的好文章？可能一时都答不上来，记忆中仅存的恐怕还是朋友圈的晒人晒景晒美食。而且，信息量增长的速度明显超过了真理增加的速度。于是，在信息的增量中，噪声所占的比例越来越大。扑面而来的信息，让世界变的快速、浅薄、嘈杂、凌乱，像快餐一样占据着我们生活的各个角落。在我们这个时代，稀缺的不是信息，而是对信息的筛选。让真正有用的信息成为日常不容忽视的慢变量。靠慢变量的积累，才能逐渐透过眼前，看到全局。就像天气预报能告诉你台风即将登陆，海上会有大浪，但是，只看天气预报，你永远无法理解为什么海上会有波浪。导致海上有波浪的真正原因是有月亮和太阳。月亮和太阳的引潮力引发潮汐现象。慢变量才是牵引事件进程，造成质的变化的火车头。
医学不是一个短平快就能见效，又能享受长期福利的专业。拥有更高价值的医学信息，必定经历过漫长而严谨的科研过程，科研结果在慢创作，慢积累中诞生。但相信任何一个普通的医疗人士，在长期的学习和实践的复利下，都能把积累演变成奇迹，形成创新的力量。
让我们从医学新知开始，秒懂最前沿的医学信息。
以患者为中心，医疗价值创新
医疗界的黑天鹅出现，归根结底是商家逐利的结果，导致了一些无视患者安危的医疗骗子的出现。只有通过充分了解患者的需求，了解中国患者的现状，了解多发疾病，社会整体医疗健康环境才能更好的满足中国患者医疗的需求，真正做到「以患者为中心」。
在慢病领域的医疗满意度现状调研中，有三大问题最为突出：医疗服务急需升级；新药的获取非常困难；患者的就诊体验需提升。「以患者为中心的医疗服务」并不只是一句口号、或者虚无缥缈的理念，可以有具体的实现措施。
价值医疗
患者，在医疗服务过程中始终是被管理者的身份，处在相对弱势的位置。 「以患者为中心」，就是要在医疗服务的政策制定、疾病治疗、医患沟通等各个层面放大患者声音。无论在诊断还是治疗阶段，高额的检查、治疗费用都是患者反映的最突出问题。既然患者最关注的是经济负担，就应该加快创新药物的准入，想办法促进患者对医疗资源的获得，使「价值医疗「真正落实到患者。所谓「价值医疗（Value-based Medicine/Healthcare）」，是指如何在一定成本下获得最佳的治疗效果，卫生经济学家将其称为「最高性价比的医疗」，也就是一个产品，或是诊断方案，或是治疗药物，它的价值不仅仅是一个临床价值，而是患者的获益、经济价值，以及市场价值的综合考虑。
药品可及性
我们欣喜的看到，CFDA 已经正式成为 ICH（人用药品注册技术要求国际协调会议）成员，这意味着，中国药监部门需要执行 ICH 的技术规范，并且逐步认可 ICH 其他成员国的临床数据，中国的药品监管体系正加速融入国际社会认可的监管体系中。临床试验的时效性在加强，新药准入的进程在加速，上市后临床研究也成为患者获取新药的有效手段。医药企业也渴望通过多种资源和渠道，尽力推进药品可及性和上市后临床研究的开展。医护人员通过主动参与药品的上市后临床研究，不但能深入了解真实医疗环境中患者的病情和治疗需求，亲身优化和见证患者的诊疗过程，还能通过创新的诊疗手段和赠药等医疗权限，实现患者的全病程管理，做到从治疗疾病，到预防疾病，从预防驱动，到健康驱动。
医患物联
在互联网高度发达的今天，医务人员指导和教育患者如何筛选和获取正确的网络信息也是医务人员与患者沟通的一个方面。
在过去的 10 年里，中国的医疗服务已经得到了很大的改善，医疗保健支出比 GDP 增速快了 5-10 个百分点，医疗保健人口覆盖率达到了 95%。但是，这个体系仍面临着许多挑战。中国有大约 2.6 亿慢性疾病患者，这一数字很可能会持续增长。据原卫生部估计，在中国，慢性疾病的死亡率 85%。2010 年全球的平均死亡率是 65%。政府为健康生活和健康保险设定的 2030 年目标之一是将主要慢性疾病的过早死亡率在 2015 年的基础上减少 30%。这些目标在 2017 年初被重新强调，同时还讨论了通过一站式健康管理服务来优化传统治疗病人的方法，并允许患者通过移动终端获得和监控他们自己的医疗数据。
对于患者来说，很现实的问题是，患者通常不知道他们是否患有这些疾病，什么时候开始治疗才没有错过最佳的治疗时机，哪种才是最合适的治疗方案。据调研，只有 33% 的中国糖尿病患者接受了治疗，而美国和日本这一比例分别为 59% 和 50%。中国每年花费 500 亿美元用于治疗糖尿病和与之相关的疾病，约占全国卫生保健支出的 13%。其中，80% 的患者选择治疗并发症，而只有 20% 会预防并发症。随着国民经济水平的提高，高尿酸血症与糖尿病有着相似的流行趋势，近 10 年间我国的高尿酸血症患病率在各人群中平均增加了 10 倍，并且年轻化的趋势严重。高尿酸血症一经确诊，应立即对患者进行宣教及生活方式干预。这些患者需要综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的临床症状和体征，决定药物起始治疗时机，而非等到痛风发作了再治疗。类似的问题也出现在骨关节炎，它曾被误认为是「退行性」造成的骨关节结构异常，其实是受年龄、体重、内分泌、软骨代谢、免疫异常、遗传等多重因素影响的一种以关节疼痛、软骨退化为核心，累及骨、滑膜、关节囊及关节其他结构的慢性无菌性炎症。我国一项关于骨关节炎的「十五」攻关计划项目表明：全国 40 岁以上人群原发骨关节患病率为 46.3%，75 岁以上患病率高达 80%。骨关节炎已成为引起身体残疾、增加医疗费用和降低生活质量的重要原因。可是纵观这类患者，大量被延误治疗，或者被处方了不适合或者不必要的药物。数字化的医疗和科研手段能解决以上问题。麦肯锡的分析发现，数字化可以在 12%-45% 医疗保健支出的订单上转变并创造新的价值，可以改善预防、诊断和治疗的方法，为病人提供及时和持续的卫生保健通道。
医疗企业及早地意识到了这类问题的发生，并且已经着手开展新技术的应用，例如医疗大数据、真实世界研究平台、电子化的患者报告结局。数字化技术确保患者可以更加容易地接触到高质量的医疗服务。利用物联网技术建立与患者的直接联系，医疗信息，并以远程咨询的方式把患者和医生联系起来，并进行着远程数字健康及健康管理计划。启动人工智能化的解决方案，从而改善治疗方案，给患者提供定制化健康模式和医疗建议，使得患者得到更直接、更精确的治疗。
这种医患物联的创新模式对「以患者为中心」的临床规划有很大作用。综合的医疗信息可以通过智能化的平台和数据而被采用，健康管理将更加完整，病人的依从更好了，每个病人的医疗费用也显著降低了。而且，企业通过给每个项目定制应用程序，直接加强了在该疾病中医患之间的有效交流，可以使患者更了解自己的信息，更直接地参与到他们的诊断和治疗中去，提高诊疗效率，享受新药优惠。例如，血透患者的甲状旁腺激素的持续监测与控制。患者、医疗机构和医药企业共同参与到这些医疗实践，成为「以患者为中心」医疗体系中的真正裁判，使诊断更精准、治疗更精确、管理更精细、服务更精益。
寻找「白天鹅」，临床科研创新
在充满高科技、精密仪器和各类不同专业人员的复杂医院系统中，在动态变化的临床诊疗过程中，在充满着不确定性的现实结果和患者期望的距离里，我们经常会遇到一些临床尚未解决的难题，在诊疗过程中不可避免的出现各种「黑天鹅」事件:
● 诊疗过程的不确定性：可参考的国际金标准？与真实世界的临床差距？个人技能？多科室临床协作？技术质量规范？
● 诊疗结果的不确定性：用药选择？治疗周期？缓解率？治愈率？并发症？不良反应？
● 医患满意度的不确定性：诊疗观念？患者满意度？药物的疗效与经济与否？
● 研究设计的不确定性：横断面研究？队列研究？病例对照研究？随机对照研究？系统性评价？
那医疗中的「黑天鹅」事件的概率有多大呢？举「医疗不良事件」的研究为例。患者的损伤事件可能来源于患者的原始疾病，也可能是由于医疗或护理过程的不确定性，导致的不确定的医疗结果，如某种程度的功能丧失甚至。Harvard Medical Practice Study 中将以上的医疗不确定性导致的医疗风险事件都定义为「医疗不良事件」。在下图中用纵轴显示年死亡人数，横轴显示年受影响人数
在这些医疗「黑天鹅」事件的背后，其实有两类不同的原因：显性的和隐性的。显性原因来源于医护人员在诊断中的判断，治疗过程中的用药选择，也就是「诊疗行为」。隐性原因来源于系统失误，包括诊疗方案的设计、技术体系设计、运营管理、人员培训或环境设施等多层面的问题，也就是「医疗系统」问题。任何人的生理、心理、智力和技能都是有限的，不论是显性还是隐形原因，都需要后天通过不断的学习、探索、积累、研究取弥补，不断地将「黑天鹅」事件变成「白天鹅」事件。
临床研究是加速现代医学发展的关键因素，是改善临床实践的主要手段，更是医生提高理论及学术水平的最有效途径。只有借助临床研究，才能创造和掌握先进的医学技术，才能成为医学的开拓者和引领者。随着医师在国际学术舞台上的展示机会越来越多，中国的临床研究也越来越受到世界的瞩目。然而，我们的临床研究水平还有巨大的提升空间。如何设计临床科研，如何积累有价值的科研数据，如何将收集的数据转换成科研的成果，并且将科研成果转换为公众健康意识，是永恒的话题。
不知道怎么做科研？没时间？没培训？没idea？没方案？没团队？……文章又被拒稿了，是因为论点缺乏创新？研究设计有缺陷？论据不完善？统计分析不专业？没有选对杂志？科研来源于临床，又高于临床，是难点，也是医路探索的漫长过程。首先，学会从真实的临床需求出发，充分了解 What is known，才能更好的探索 What is new。其次，要多关注业内的动态，多参与医学继续教育研讨和临床研究、基金申请，培养发现问题的敏锐度，善于发现临床工作中的「痛点」，弥补「缺陷」，寻找医疗故事中白天鹅。
2019注定是医学界不平凡的一年。众望所归，医护人员、患者、医疗企业需要共同进步，实现医疗质量的提高，临床科研的提速，患者体验的提升，综合实力的跨越。恒心聚力，瑞意进取；医路同行，学无止境。相信我们都能无惧「黑天鹅」，握手医疗变革中的成功。时序更替，梦想前行，正如习大大在 2019 贺词中所说：我们都在努力奔跑，我们都是追梦人。
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