曾春雨教授:指南引领,科学客观管理血脂、高血压

2018-12-26 20:34 来源:丁香园 作者:
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2018 年 12 月 7 日~9 日,第六届西南长城心血管病学术会议在山城重庆隆重召开。本届会议以「立足临床、面向基层」的宗旨,邀请到一大批国内外著名心血管内科专家发表精彩前沿的学术演讲,并就冠心病、心律失常、高血压、心力衰竭、心房颤动综合管理专项能力培训项目及心血管病临床护理等相关热门话题进行深入的探讨。

在会议进行期间,丁香园对第三军医大学大坪医院心血管内科主任曾春雨教授就本次大会相关议题及最新指南等话题进行了采访,以下是访谈详情:

丁香园:西南长城心血管病会议举办至今已是第六届,请问您对会议总体印象如何,本届会议是否有新的感受?您如何评价会议「立足临床、面向基层」的宗旨?

曾春雨教授:中国的优质医疗资源多集中于北京、上海和广州等一线城市,西部地区相对较少。已举办 6 届的西南长城会可以说是知识传播的平台、西南地区专家和全国专家之间交流联系的平台和教育的平台。西南长城会一方面联系了国内外的专家,另一方面联系到了基层,在这几年对西南地区心血管水平的提高做出了很大的贡献。

丁香园:您是本次会议冠心病及其防治论坛的主持人之一,能否请您分享一下该论坛上讨论的核心内容?

曾春雨教授:当下,冠心病与脑血管疾病一起,构成了中国人死亡的第一大病因。我认为冠心病的防治应从以下三个方面着手。首先是重视心肌梗死,心梗是一种进展迅速的疾病,但有些患者发生胸痛后没有及时就医,贻误病情治疗。包括重庆在内,全国大范围地设立院内胸痛中心,正是希望能在第一时间对患者进行治疗,以降低心梗的死亡率;其次是患者对冠心病的认知需要提高。冠心病是一种可防可治的疾病,但很多患者受「是药三分毒」影响,未能积极服药接受治疗,导致后续出现冠心病、心梗,甚至心力衰竭;最后是冠心病的预防,除了患病后积极治疗预防其进展外,还应重视一级预防,即控制高血压、戒烟、活动和控制体重等措施。

丁香园:在本次会议高血压论坛上,您做了关于高血压肾病治疗策略的精彩报告,就这方面内容及最新研究进展,您能否为大家再简单梳理一下?

曾春雨教授:高血压肾病是高血压造成的严重危害。但在中国,高血压肾病的研究相对薄弱,这是因为该疾病属于心血管病和肾病的交叉领域,两个学科对其投入都不够。目前来看,高血压药物用的早,可以预防高血压肾病的发生;如果用得晚,即使使用相同的降血压药物药量,将血压控制在相同的范围,也不能达到早期防治的效果。我希望通过此次演讲,能够引起心血管医生的重视,从源头开始对高血压肾病进行防控,一方面减少患者长期透析乃至肾移植的痛苦,另一方面也可降低此类疾病导致的卫生负担。

丁香园:传统观点认为心肌细胞不可再生,这也被认为是心肌梗死患者心功能恢复的「瓶颈」,但您团队的研究却揭示,心肌细胞在适当诱导下可以具备增殖能力,引起广泛关注。该结果具有怎样的意义?您团队下一步的探索方向是什么?

曾春雨教授:要解决心梗后的心衰从根本讲,应该让因心梗而丢失的心肌细胞补充回来。我们通过体外培养细胞录像的方式,发现心肌细胞可以发生分裂增殖。如果这一现象能够应用于临床,令心肌增殖,使得梗死区域由新生心肌细胞所取代,那么患者心力衰竭的状况就可大大改善。这项研究在知名杂志《Circulation》发表后,引起了很大反响。该发现除了入选当年「中国心血管领域十大进展、十大影响力事件」之外,还被 Nat Rev Cardiol 评为重要年度里程碑。

我们希望下一步能够通过药物等方式促进心肌细胞的增殖,这样一来,一旦应用到临床便有可能减少心梗患者的心衰可能,或逆转心衰的恶化,最终实现从根本上攻克心衰的梦想。

丁香园:今年 ESC 更新了 2018 版高血压指南,推荐若能耐受,多数患者血压应控制在<130/80 mmHg;已发布的中国高血压防治指南 2018 版(征求意见稿)也指出,能耐受和部分高危及以上的患者可进一步降低血压至<130/80 mmHg。另外,2018 ESC 指南推荐大多数患者直接起始联合治疗并优选单片复方制剂 (SPC) 也可谓是突破。您怎么看指南推荐的更新与高血压管理的发展趋势?

曾春雨教授:此次欧洲和中国高血压指南更新的主要依据是 SPRINT 研究,该研究发现,将患者的血压降至 120/70 mmHg 左右,其心脑血管并发症及死亡率都有明显减少。在这一证据及其他研究结果的基础上,欧美及中国指南均做出了大幅更新,希望在患者能够耐受的前提下,把血压降得更低一些。

不过,在当前高血压的防治过程中,患者依从性较差是一个严重的障碍。临床观察发现,影响患者依从性的一个重要因素是药物种类较多,患者觉得服用起来比较麻烦。而如果能将多种药物集合为 SPC,患者一次吃完,可以明显提高其依从性。

在临床工作中,很多时候我们过于担心将血压降得太低。实际上,对于中青年患者,并不容易降成低血压。我们应当小心的是自身调节能力较差的老年患者,对于这类人群需要从小剂量开始。中青年高血压患者可以直接使用 SPC,而后对其血压进行观察,一般降到 130/80 mmHg 为宜。如果患者没有出现不适症状,再降至 120/70 mmHg。这样做可以为患者带来很大的益处,对心脑血管疾病乃至肿瘤的预防都有很多好处。所以我们推荐大家使用这类 SPC 的临床应用,以改善患者的依从性,并提高高血压防治的效率。

丁香园:2018 AHA/ACC 胆固醇管理指南日前在 AHA 年会上新鲜出炉,相比于 2013 版指南的「激进」,本次指南似乎并没有太重大的变化,既未按「lower is better」的观念明确推荐进一步强化降低 LDL-C;也没有改变他汀类药物在 ASCVD 一级和二级预防中的基石地位。请问您如何理解 2018 AHA/ACC 指南的更新理念?

曾春雨教授:对于心血管疾病这类慢性代谢性疾病,其防治已不仅仅是单纯的医学问题,实际上是一个社会学问题。心血管疾病患者如果一级预防做不好,没有及时戒烟,没有管住嘴迈开腿,没有较高的健康意识,单纯靠医生治疗,其防治效果很难令人满意。

指南中关于胆固醇的降低目标,早期还是比较激进的,大家都觉得越低越好。但实际上这类药物都有其自身的极限,用到一定量后再增加剂量会大大增加副作用发生的几率,但疗效并未像想象那样成倍增加。以降血脂的他汀类药物为例,有研究表明,在现有剂量上增加一倍,只增加了 6% 的降血脂效果。

我们主张在指南中还是要对降血脂设定目标。如果不设定目标,效果的有无和好坏都很难评估,药物疗效的优劣也无从说起。当然,这个目标应当对大部分人群都是适用的,对于小部分特殊人群,经专家界定,目标值可以再低一点。目标值的设立对医生开展治疗更具可操作性,对患者也更有益。

小结:当下,心血管病作为中国人死亡的首要原因,其防治面临着诸多挑战。

曾春雨教授认为,要改善这一状况,宏观上需要医患携手相向而行,防治并重多管齐下,微观上需要将指南理念尽早付诸于临床,如使用 SPC 提高高血压患者依从性,中青年患者的降压策略可以更「激进」一些;对于血脂管理方面,则可以少些「激进」,不盲目追求药物剂量及过低目标值,但应设定目标对降脂效果进行评估。另外,心血管病的基础研究为临床治疗提供了思路和方向,这方面亦不可偏废。

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曾春雨,主任医师、教授、博士生导师、长江学者特聘教授、国家杰出青年科学基金获得者、国家中青年科技创新领军人才、国家重点研发计划首席科学家、973 项目首席科学家、入选万人计划、第三军医大学大坪医院心血管内科主任、国家心血管疾病国际联合研发中心主任、重庆市心血管病研究所所长、重庆市高血压研究重点实验室主任、重庆市心血管临床研究中心主任、长江国际心血管病学术会议主席。

长期从事心血管疾病的临床工作,擅长冠心病的介入治疗。在科研方面主要围绕高血压病和心肌再生的基础和临床进行了系列深入研究,在「Circulation、Circ Res、Sci Transl Med、Nat Commun、Hypertension、Kidney Int」等杂志发表 SCI 论文 130 余篇,最高影响因子 19.3;发表文章被「Nat Rev Cardiol、Hypertension、Kidney Int」等杂志述评,被评为「中国心血管领域十大进展、十大影响力事件」、被 Nat Rev Cardiol 评为年度里程碑影响 (important milstone);多篇文章入选 F1000。先后获得重庆市自然科学一等奖、重庆市科技进步一等奖等 5 个奖项;担任美国 Clinical Experimental Hyertension 杂志副主编、中华高血压杂志副主编;国外「Hypertension、Physiol Genomics、Ageing Res Rev」等 20 余种国外 SCI 杂志编委、中国转化医学委员会侯任主任委员、中国医师心血管分会代谢心血管专委会副主任委员、中国生理学会整合生理专委会副主任委员、国家高血压医联体副理事长、国家高血压医联体重庆中心主任等。获「全国科技先进工作者、重庆市青年科技创新杰出奖、全国十大杰出青年提名奖、全国医药卫生抗震救灾先进个人、重庆市五四青年奖章」等荣誉。

MCC:ATO-109/12-2018

编辑: 龚雪梅

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