编者按：如果未来医保个人账户变为门诊统筹，对基层医疗是有利的，是能增加其门诊量的。接下来来学习一下赵衡对医保个人账户的相关解析。
医保的个人账户早有争议，其弊端包括：账户资金没有被合理有效利用，在零售端的滥用及套现，账户资金不盘活即贬值等多个方面。多年以来，针对个人账户提出的改变办法主要是门诊统筹，逐步缩减或取消个人账户。青岛在社区的门诊统筹已经实行了 9 年多，用户在社区就诊享受统筹待遇，而不需要扣除医保个人账户里的资金。
根据《2016 年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》的数据，2016 年，个人账户结余达 5200 亿元，而当年的城镇职工医保基金结余为 7772 亿元。在 2010 年到 2016 年之间，个人账户结余的年平均增速为 20%，城镇职工医保基金累计结余的年均增速为 17%。
如果未来开始对医保的个人账户进行改革，无论是逐步削减还是彻底取消，市场可能受到最大影响的是基层和零售药店。对基层机构来说，个人账户变为门诊统筹对其是有利的，有助于增加其门诊量。对药店来说，个人账户的缩减甚至消失将对其销售产生极大冲击。
1.基层
基层在过去五年的医改中，在服务量上的提升并不明显。基层机构在 2016 年的总诊疗人次为 43.7 亿人次，同比增长 1%，2011 年到 2016 年的年均增速仅为 3%，而相比之下，三级医院的就诊人次年均增速为 14%，二级和一级分别为 5% 和 7%。
同时，基层的诊疗人次占总体医院和基层诊疗人次的比例从 2010 年开始就逐渐降低，从 2010 占 64% 下降到 2016 年的 57%，而三级医院的占比仍保持攀升，从 2010 年占比 13% 上升到 21%，二级医院、一级医院以及未定级医院的占比都没有明显变化。
如果将个人账户取消而实行门诊统筹，则有一部分过去选择购买零售药店 OTC 药品的病人可能转化到基层。这类病人通常是小病病人，不愿意去医院就诊，也没有处方，就直接在医保定点零售药店购买 OTC 药物，这种情况目前也可以使用医保个人账户里的资金购药。
但如果个人账户被取消，则从零售药店购买 OTC 药物就属于自费，有一部分人（主要是退休的城镇职工）出于这个考虑会转向就诊和开药相对方便的基层机构，一旦实行门诊统筹，在这些基层机构看门诊并配药就可以享受一定比例的报销。
在这种转化的背景下，必须配合另外两个条件才能真正做到从个人账户到门诊统筹之后，医保资金真正有效地利用。
第一是基层的药品可及性。部分过去购买 OTC 的病人也可能因为他们想要的药在基层无法获得而转化到三级医院就诊，如果是这样，则并没有减轻医保基金使用的压力，反倒将病人导流到价格最高的三级医院，增加了支出。因此，如果取消个人账户，则必须保证基层的药品可及性。
第二个条件则是对检查的严格管理，过去零售药店购买 OTC 的支出还仅仅是药品，如果转化到医疗机构，则可能增加检查费用，如果出现为了增加收入而多用检查的情况，则也无法达到医保基金的有效使用这一目的。因此，配合检查管控也是必要的条件。
2.零售药店
如果取消医保个人账户，零售药店所受到的影响会非常大。在中国主要的连锁零售药店中，竞争主力是 OTC 产品。比如 2014 年一心堂的收入中 37% 来自于 OTC 药品，是其各业务板块中占比最高的。2015 年海王星辰的 OTC 产品占总营收的 43%，也是最高的。
正是因为中国的零售药店以消费品和 OTC 药品为主，消耗了较大的营销成本，销售成本与行政成本两者相加占总收入的比例通常在 30% 左右，而以处方药销售为核心的美国零售药店通常只有 22% 左右。
如果取消医保个人账户，则 OTC 业务会受到极大影响，这一板块目前仍然是零售药店的命脉所在。从青岛在社区实行门诊统筹的发展情况来看，对社区进行门诊统筹对当地零售药店的压力非常明显。根据当地媒体的报道，在 2014 年，也就是 2009 年社区门诊统筹正是开始实施的 5 年后，当地零售药店在一年内减少了 700 多家，即 16%。
目前在医改降低药品价格的大环境下，已经逐渐出现药品价格在医院明显低于零售药店的情况，如果未来取消个人账户，则零售药店的竞争实力将进一步削弱。
2017 年 12 月，商务部、国家食品药品监督管理总局等多个部门起草了《关于推进零售药店分类分级管理的指导意见 (征求意见稿)》中提到的「根据药品安全风险程度、经营条件状况、药品供应能力和药学技术人员配置等条件将药品零售企业分为三个类别：一类药店仅经营乙类非处方药；二类药店可经营非处方药、处方药和中药饮片；三类药店可经营非处方药、处方药和中药饮片。
根据服务能力，将零售药店在同一类别内由低到高划分为 A、AA、AAA 三个等级。」如果草案通过并执行，对于目前的零售药店市场将带来一场市场洗牌。有一批表现不佳的零售药店将失去经营处方药或部分处方药的机会，进一步将他们推入经营的困境中。
而近年来快速并购的连锁药店一旦在其整合的标的中有这类药店，则最终可能只能选择关闭部分门店。而前期高额的收购成本将很难消化。
因此，假设这些政策推行下去，对零售药店行业来说，将意味着洗牌和市场重塑。
总体来看，医保个人账户的改革总体是有利于基层但不利于零售药店，对市场具体产生什么样的影响还要等待政策最终出台后才能判断。
文章来源 | 赵衡《创新陷阱：医疗投资的挑战》
