步步惊心:这些临床经验你在书本上学不到

2017-02-21 15:42 来源:丁香园 作者:
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编者按:从菜鸟成长为一名合格的医生,需要数十年的埋头苦读以及数年在临床上的摸爬滚打。每一名医生都是在一次次的失败与学习中积累经验,逐步练就一双火眼金睛。以下是丁香园站友总结的临床工作中的一些得失,以及他们的经验感悟,相信会对你有很大的帮助。

心内科

案例一:曾经处理了一个全心衰的病人。

患者入院查体发现心尖抬举样搏动,心界向两侧扩大,左界最远已达左腋前线了,两肺中下野湿罗音。我考虑是个扩张性心肌病,全心衰,左心同时存在前向性和后向性心衰,就上了多巴胺、硝酸甘油同时静脉泵入,结果到病区,看见主任在指挥抢救呢,再一看,就是我早上接诊的患者——发阿斯了。当时心电监护为扭速。这时候,早上抽的电解质也出了了,血钠 110 mmol/l,血钾二点几!

经验与教训:

对重症患者,高龄患者,「下手」不要太重。为什么呢?因为年老体弱、就病不起的患者往往电解质、肾功能、血白蛋白不正常,甚至严重不正常。特别是一些经济条件不好的患者,往往病入膏肓实在是撑不下去了,才来就诊。这时候,你按照常规处理,血药浓度可能会很高、可能触发了心肌的易激惹性。

案例二:曾遇到一个不稳定心绞痛的患者,症状不太典型,每次数秒钟即可缓解,与活动无关,但多于晨起发作,考虑变异性心绞痛可能。予 CCB 及硝酸酯类药物应用,效果不佳。

查动态心电图显示发作性 ST 段太高,伴发作性室速,考虑变异性心绞痛,予冠脉造影检查未见狭窄,管壁轻度不规则。又予血管内超声示易损斑块,且纤维帽已经残缺不全,立即予支架植入,术后症状完全缓解,复查动态心电图基本正常。

经验与教训:症状不典型不能忽视冠心病的诊断,冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病,必要时行血管内超声。

此外,在心内科轮转,一定要注意:遇到胸闷心悸的患者不一定就是心衰,还要考虑心包积液,气胸等情况,而对于 ST 段抬高的患者,我们总是想到了急性心肌梗死,而忽略了对于心电图的动态变化!因此可能漏诊了变异性心绞痛!

还有在临床上我们常常对于刚入院的患者谨慎的行心电图检查,却忽视了对于病情的动态掌握,我们是否在值班时对于每个胸痛的患者都行心电图检查呢?都查心肌损伤标记物呢?对于每个腹痛的患者是否进行认真的查体,并且进行血尿淀粉酶的检查,是否因为腹痛而放宽思路,想到了 DKA,想到了急性心肌梗死呢?

问病史以及查体永远是正确诊断的基石,这些基本功必须从做住院医师打牢基础!

呼吸科

案例一:某患者看人打牌时突发进行性呼吸困难,约 10 小时后就诊。门诊医生初步体检后考虑 COPD 伴肺部感染,嘱其步行到放射科拍片。途中突然跌倒、神志丧失,心电监护示心脏停搏,立即予心肺复苏后转送 ICU。

患者为啥突然心脏停搏?开始也是一头雾水。我们医院的 ICU 病房有床边摄片机,每个患者入院都要求常规拍摄胸片,结果是右侧气胸(右肺压缩 80%),立马停呼吸机、予胸腔闭式引流,患者神志转清......

案例二:同事床位上的,拟诊「COPD 急性发作」收治。那天下午,化验单结果送到病区,我听他们说该患者血钾很低,一会儿又有人说还有代酸,我觉得奇怪,代酸时应该是高钾呀。就去看,化验单果然如此,就跑到患者床边,一眼看到那位中年患者在张口呼吸,她的牙齿太丑了,忽然想起以前主任提到猖獗齿,虽然没见过,但直觉告诉我这位患者的牙齿只有这个名词来形容了,接下来想到猖獗齿——干燥综合征--肾小管酸中毒--代酸伴低钾,好像挺通顺的,就查了抗 SS-A,SS-B,确诊。

经验教训:在呼吸科轮转的一大进步是不敢轻易诊断「COPD 急性发作、肺部感染」了。

消化科

案例一:患者曾因为双下肢水肿多处求治,去年底在省医院诊断「肾脏病」,服「中药」几十付,水肿好像好了,但纳差,一查肝功能不正常。

我到床边,一眼就看到患者的脸明显黑,黑脸-腿肿-多方求治,就想到 POEMS 综合征了。再一看病史,今年初还因双下肢乏力在本院就诊,当时诊断末梢神经炎。后来追问病史已停经两年(患者才 42 岁),细致体检有毫毛变长,再完善辅查,患者有高球蛋白血症、甲减、脾大。

请老大内科主任鉴定,答:是的。

体会

1. 看病就象下棋。几个弱子或弱子与强子有机组合起来,可能就是一盘好棋。比较复杂的病,往往是看上去互不相干的症状、体征的组合。像该患者的停经史、门诊病历的诊治经过;体检有面部色素沉着、毫毛变长、脾大,从入院记录看,都没有反映出来。说句事后诸葛亮的话,这些不起眼的线索组合起来就会给我们带来诊断灵感。

2. 平时没事多看书。看书多了,遇到比较复杂的病情就容易想到。

感谢丁香园站友@metoprolol@星转斗移等站友的分享。你在临床工作中有哪些经验教训,欢迎与大家分享,共同进步。

编辑: 陈静

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