非洲内陆之国博茨瓦纳
博茨瓦纳共和国位于非洲南部内陆，是非洲最富有的国家之一，但，它也是世界上艾滋病感染率最高的国家之一。
博茨瓦纳并没有想象中混乱、落后。
这个国家的政府高度重视艾滋病防治，免费提供咨询检测、发放安全套、抗病毒治疗、防治母婴传播等服务。大众宣传、减少歧视、孤儿救助、艾滋病防治研究等工作做得也很全面。
本文作者在美国进行住院医师培训期间，曾前往博茨瓦纳并在当地医院工作了一个月。他将和大家一起分享那次非洲行医之旅。
2015 年 11 月的时候去了一趟博茨瓦纳，在当地的医院里呆了一个月。
我所工作的医院在首都哈博罗内附近的一个村里，从首都开车到这里，大概四十分钟。医院有三层楼，我在一楼的内科病房。
虽然是第一次到这个地方，但是却莫名地升起了一种熟悉和亲切感。医院的格局，病房床位的安排，护士站的格局，药品和耗材的摆放，有一种似曾相识的感觉。
后来才知道，和很多当地的大楼一样，这个医院也是中国的施工队造的。估计设计用的图纸和我家门口的卫生院差不多。
作者在博茨瓦纳工作的医院
时间短，见闻多
虽然我在医院的时间不长，但也因为时间紧，我每时每刻都忙着在观察，在吸取新的知识和经验。短短一个月，我也觉得有很多可以描述的东西。
医院的硬件、设备都不错，但通常有些小小的不完满。
常规的实验室检查都可以做，但是每个礼拜有一两次标本会搞丢。X 光片也可以拍，但做一个胸片大概要两、三天。抗生素、抗结核以及抗 HIV 的药都有，治疗慢性病的药物，比如口服降糖药、胰岛素、降压药等也基本都有，只是种类少一点。有一些药物会断货，比如说降血脂的药和万古霉素，但是不影响大局。
最有趣的莫过于我的「矿工头灯」了。
为防止医院停电所戴的头灯
上面这张图，就是我戴着我的「矿工头灯」的样子。医院有的时候会停电，所以我自己买了一个应急用的头灯。戴着它走在病房里的时候，你看是不是有点像矿工？后来离开医院的时候，我把它送给另一个医生了，因为这也属于紧缺物资。
医护人员短缺问题比设备难解决很多。
博茨瓦纳 5 年前刚建立了第一所医学院，所以这里的医生都是从别的国家来的。大部分来自非洲周边国家和印度，中国的医生在这里也很常见。
护士则多是当地人，说出来你可能也会懵，这里的护士是不管抽血和打针的。每个护士管 10 个左右的病人，他们负责写病程，配药发药，量生命体征。
这里的护士没有汇报的习惯，经常是病人血压 50 多了也不告诉医生。有的时候实在忙不过来，我也去给休克的病人挂盐水，当然，因为护士不管抽血和打针，这些我也要努力学起来。
病人的病情通常很急很重。
虽然我只是在博茨瓦纳待了四个礼拜，但我管的病人却已经死了三四个。常见的病是 AIDS 的并发症和结核。
我看的第一个病人是一个 30 岁的艾滋病人，来的时候，头疼得不行。那天刚好实验室机器坏了， 常规检查结果出不来，抗病毒药也刚好用完了。当天晚上病人出现了意识不清，值班医生做了个腰穿，人却很快就去世了。
等到第二天，实验室反馈说病人血小板很低，因为条件有限，我们也没有办法确认，病人是不是死于颅内出血。
当然，也有病人治疗效果还不错。
17 岁的小姑娘，因为肺结核，呼吸困难，刚来医院的时候都讲不了话，脖子上的淋巴结有葡萄那么大。人连 25 公斤不到。但在规范地吃了 10 多天的药以后，每天在结核病房里玩耍就像没有得病一样。
还有一个 40 岁的大妈，AIDS 伴隐球菌脑膜炎，每天挂水，腰上扎针放脑脊液。药水要避光，因为条件有限，都是用垃圾袋罩住药瓶。两个礼拜下来，头也不疼了。她的 HIV 病毒载量很大，我每次给她抽血的时候看到血滴在地上，就格外希望手套能再来一层。
这里见到的病人，跟国内的不同，多是各种慢性传染病的急性发作期，病人来的时候往往病情很重，但对药物敏感，吃了药以后很快就好转。这种「开个方子就能救一条人命」的感觉，让人惊叹现代医学的力量之余，也让我记起来开始为什么要做医生。
一些惊心动魄的案件
去医院的第二天，附近发生了一个交通事故。
一辆装中学生的卡车因为超载发生轮胎爆炸，然后翻车了。当场死了十几个人。剩下的 100 多个学生都送到了医院的急诊室。刚来的十几个学生伤得尤其重。
我看的第一个学生头上有 20 厘米的裂口，从耳朵到眼角。下一个学生的左手找不到了。我们做完简单的止血，稳定病情之后，重的病人就转到首都的大医院。回想起来，整个急诊室就像一个战场。
最让人动魄惊心的，是当时检查完一个腹部外伤的学生，我去抽吗啡给他止痛。
装吗啡的玻璃瓶很小，当时现场很混乱，针没有对准药瓶，而是穿过手套扎到了自己！！手套上有之前的血，不知道是哪里沾上的。
在博茨瓦纳！这么一个有 1/3 的人感染艾滋病的地方！意味着每接触 3 个病人，就有可能遇到一个 HIV 阳性的病人！
按照当地医院的处理流程，立即抽了我和病人的血检查，然后开始吃预防性抗 HIV 的药。因为我当时还在吃抗疟疾的药，和首选的抗 HIV 药共同服用有不良反应的风险，所以就换成了另外两个药。之后是定期地抽血检查。幸运的是，我的 HIV 抗体检测都是阴性的。
我还有一次针刺伤也是在很疲劳的情况下发生的。
5 个月前在监护室值班， 半夜转来一个病人：HIV，丙肝，长期透析，因为吸毒过量所以心脏骤停。血管情况差，动脉导管很难放。我当时是第二年住院医生，也不熟练。扎了几次，都不成功。
然后突然，我感觉自己手指疼了一下，透过手套看到血开始流。当时是半夜 1 点半。下面也都是流程：去急诊室，首先是抽我的血，查 HIV 和丙肝。也要抽病人的血，核实是否阳性以及确定病毒量。急诊室会第一时间联系传染科，询问他们的专业意见。之后也是一样的吃药和复查。
意外常发生，流程很重要
因为这里医护人员的短缺和 HIV 感染率之高，所以职业暴露在 HIV 下的意外事件，并不少见。后来轮转到急诊室，也看见过别的护士或者医生遇到这种事情。他们来的时候都很紧张，还有哭着走进来的。不过绝大多数情况都不会感染。
针刺伤传染 HIV 的几率和病人的病毒量以及刺的深度和出血都有关系，感染率小于 1%，更多的是精神上的压力。因为针刺伤在医院很常见，所以都是按流程走，这期间抽血的结果储存在独立的病历系统里，是保密的。
针刺伤之后及时规范的应急流程很重要。
丁香园（微信号：dingxiangwang）去年也跟大家分享过 HIV 职业暴露后处理方案，医护人员可以收藏和分享以下这些重要信息，保护每一个身边的同事和朋友：
1. 处理原则
（1）用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部；
（2）污染眼部等黏膜时，应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗；
（3）存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口；
（4）用 75% 的酒精或 0.5% 碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。
2. 预防性抗病毒治疗
在发生 HIV 暴露后尽可能在最短的时间内（2 h 内）进行预防性用药，最好不超过 24 h，但即使超过 24 h，也建议实施预防性用药。用药方案的疗程为连续服用 28 d。
3. 暴露后的监测
发生 HIV 暴露后立即、4 周、8 周、12 周和 6 月后检测 HIV 抗体。
详细处理方案请参考中华医学会《艾滋病诊疗指南（2015 版）》及各医院制定的 HIV 职业暴露应急处理流程。
后记
博茨瓦纳有超过三分之一的人感染 HIV。十几年前整个国家的人口因为这个原因急剧下降。之后在政府部门的积极防治和国际援助下，HIV 才慢慢得到控制。
1999 年，第一个关注博茨瓦纳的外籍医生 Shapiro 来到这里，在那些平房里做 HIV 研究。他后来回顾说：当时谁说在非洲治疗 HIV，被认为是笑话，但现在转眼十几年过去，博茨瓦纳的艾滋病的治疗和预防已经翻天地覆。
现在，病人会定期随访，绝大多数病人治疗情况都很好。老院区旁边已经是新建的院区了。
这个神奇的地方，虽然每天上班惊险如打仗，但每天下班大概六七点，都有如同仙境的平静祥和。
医院的窗外是卡拉哈里无边的低树草原，一直延到太阳那里，云和天都被映红了。见过这里的日落和低树草原，才能学会什么叫壮阔。
非洲最美的日落
低树草原上漫步的大象
参考资料：
艾滋病诊疗指南 2015 版，中华医学会感染病学分会艾滋病学组
本文作者：王维嘉，2012 年毕业于浙江大学临床医学专业，2016 年在美国塔夫茨医学中心完成内科住院医师培训。目前就读于约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院。2015 年 11 月通过 BIDMC-Botswana 项目在博茨瓦纳 Scottish Livingston 医院工作一个月。
本文首发于微信公众号陈净大夫（ID：Dr_Chenjing_SG），经授权修改重新发布。