他在世界上艾滋病和结核感染率最高的国家当医生 都经历过些什么?

2016-12-02 07:54 来源:丁香园 作者:王维嘉
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非洲内陆之国博茨瓦纳 

博茨瓦纳共和国位于非洲南部内陆,是非洲最富有的国家之一,但,它也是世界上艾滋病感染率最高的国家之一。

博茨瓦纳并没有想象中混乱、落后。

这个国家的政府高度重视艾滋病防治,免费提供咨询检测、发放安全套、抗病毒治疗、防治母婴传播等服务。大众宣传、减少歧视、孤儿救助、艾滋病防治研究等工作做得也很全面。

本文作者在美国进行住院医师培训期间,曾前往博茨瓦纳并在当地医院工作了一个月。他将和大家一起分享那次非洲行医之旅。

2015 年 11 月的时候去了一趟博茨瓦纳,在当地的医院里呆了一个月。

我所工作的医院在首都哈博罗内附近的一个村里,从首都开车到这里,大概四十分钟。医院有三层楼,我在一楼的内科病房。

虽然是第一次到这个地方,但是却莫名地升起了一种熟悉和亲切感。医院的格局,病房床位的安排,护士站的格局,药品和耗材的摆放,有一种似曾相识的感觉。

后来才知道,和很多当地的大楼一样,这个医院也是中国的施工队造的。估计设计用的图纸和我家门口的卫生院差不多。

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作者在博茨瓦纳工作的医院

时间短,见闻多

虽然我在医院的时间不长,但也因为时间紧,我每时每刻都忙着在观察,在吸取新的知识和经验。短短一个月,我也觉得有很多可以描述的东西。

医院的硬件、设备都不错,但通常有些小小的不完满。

常规的实验室检查都可以做,但是每个礼拜有一两次标本会搞丢。X 光片也可以拍,但做一个胸片大概要两、三天。抗生素、抗结核以及抗 HIV 的药都有,治疗慢性病的药物,比如口服降糖药、胰岛素、降压药等也基本都有,只是种类少一点。有一些药物会断货,比如说降血脂的药和万古霉素,但是不影响大局。

最有趣的莫过于我的「矿工头灯」了。

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为防止医院停电所戴的头灯 

上面这张图,就是我戴着我的「矿工头灯」的样子。医院有的时候会停电,所以我自己买了一个应急用的头灯。戴着它走在病房里的时候,你看是不是有点像矿工?后来离开医院的时候,我把它送给另一个医生了,因为这也属于紧缺物资。

医护人员短缺问题比设备难解决很多。

博茨瓦纳 5 年前刚建立了第一所医学院,所以这里的医生都是从别的国家来的。大部分来自非洲周边国家和印度,中国的医生在这里也很常见。

护士则多是当地人,说出来你可能也会懵,这里的护士是不管抽血和打针的。每个护士管 10 个左右的病人,他们负责写病程,配药发药,量生命体征。

这里的护士没有汇报的习惯,经常是病人血压 50 多了也不告诉医生。有的时候实在忙不过来,我也去给休克的病人挂盐水,当然,因为护士不管抽血和打针,这些我也要努力学起来。

病人的病情通常很急很重。

虽然我只是在博茨瓦纳待了四个礼拜,但我管的病人却已经死了三四个。常见的病是 AIDS 的并发症和结核。

我看的第一个病人是一个 30 岁的艾滋病人,来的时候,头疼得不行。那天刚好实验室机器坏了, 常规检查结果出不来,抗病毒药也刚好用完了。当天晚上病人出现了意识不清,值班医生做了个腰穿,人却很快就去世了。

等到第二天,实验室反馈说病人血小板很低,因为条件有限,我们也没有办法确认,病人是不是死于颅内出血。

当然,也有病人治疗效果还不错。

17 岁的小姑娘,因为肺结核,呼吸困难,刚来医院的时候都讲不了话,脖子上的淋巴结有葡萄那么大。人连 25 公斤不到。但在规范地吃了 10 多天的药以后,每天在结核病房里玩耍就像没有得病一样。

还有一个 40 岁的大妈,AIDS 伴隐球菌脑膜炎,每天挂水,腰上扎针放脑脊液。药水要避光,因为条件有限,都是用垃圾袋罩住药瓶。两个礼拜下来,头也不疼了。她的 HIV 病毒载量很大,我每次给她抽血的时候看到血滴在地上,就格外希望手套能再来一层。

这里见到的病人,跟国内的不同,多是各种慢性传染病的急性发作期,病人来的时候往往病情很重,但对药物敏感,吃了药以后很快就好转。这种「开个方子就能救一条人命」的感觉,让人惊叹现代医学的力量之余,也让我记起来开始为什么要做医生。

一些惊心动魄的案件

去医院的第二天,附近发生了一个交通事故。

一辆装中学生的卡车因为超载发生轮胎爆炸,然后翻车了。当场死了十几个人。剩下的 100 多个学生都送到了医院的急诊室。刚来的十几个学生伤得尤其重。

我看的第一个学生头上有 20 厘米的裂口,从耳朵到眼角。下一个学生的左手找不到了。我们做完简单的止血,稳定病情之后,重的病人就转到首都的大医院。回想起来,整个急诊室就像一个战场。

最让人动魄惊心的,是当时检查完一个腹部外伤的学生,我去抽吗啡给他止痛。

装吗啡的玻璃瓶很小,当时现场很混乱,针没有对准药瓶,而是穿过手套扎到了自己!!手套上有之前的血,不知道是哪里沾上的。

在博茨瓦纳!这么一个有 1/3 的人感染艾滋病的地方!意味着每接触 3 个病人,就有可能遇到一个 HIV 阳性的病人!

按照当地医院的处理流程,立即抽了我和病人的血检查,然后开始吃预防性抗 HIV 的药。因为我当时还在吃抗疟疾的药,和首选的抗 HIV 药共同服用有不良反应的风险,所以就换成了另外两个药。之后是定期地抽血检查。幸运的是,我的 HIV 抗体检测都是阴性的。

我还有一次针刺伤也是在很疲劳的情况下发生的。

5 个月前在监护室值班, 半夜转来一个病人:HIV,丙肝,长期透析,因为吸毒过量所以心脏骤停。血管情况差,动脉导管很难放。我当时是第二年住院医生,也不熟练。扎了几次,都不成功。

然后突然,我感觉自己手指疼了一下,透过手套看到血开始流。当时是半夜 1 点半。下面也都是流程:去急诊室,首先是抽我的血,查 HIV 和丙肝。也要抽病人的血,核实是否阳性以及确定病毒量。急诊室会第一时间联系传染科,询问他们的专业意见。之后也是一样的吃药和复查。

意外常发生,流程很重要

因为这里医护人员的短缺和 HIV 感染率之高,所以职业暴露在 HIV 下的意外事件,并不少见。后来轮转到急诊室,也看见过别的护士或者医生遇到这种事情。他们来的时候都很紧张,还有哭着走进来的。不过绝大多数情况都不会感染。

针刺伤传染 HIV 的几率和病人的病毒量以及刺的深度和出血都有关系,感染率小于 1%,更多的是精神上的压力。因为针刺伤在医院很常见,所以都是按流程走,这期间抽血的结果储存在独立的病历系统里,是保密的。

针刺伤之后及时规范的应急流程很重要。

丁香园(微信号:dingxiangwang)去年也跟大家分享过 HIV 职业暴露后处理方案,医护人员可以收藏和分享以下这些重要信息,保护每一个身边的同事和朋友:

1. 处理原则

(1)用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部;

(2)污染眼部等黏膜时,应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗;

(3)存在伤口时,应轻柔挤压伤处,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口;

(4)用 75% 的酒精或 0.5% 碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。

2. 预防性抗病毒治疗

在发生 HIV 暴露后尽可能在最短的时间内(2 h 内)进行预防性用药,最好不超过 24 h,但即使超过 24 h,也建议实施预防性用药。用药方案的疗程为连续服用 28 d。

3. 暴露后的监测

发生 HIV 暴露后立即、4 周、8 周、12 周和 6 月后检测 HIV 抗体。

详细处理方案请参考中华医学会《艾滋病诊疗指南(2015 版)》及各医院制定的 HIV 职业暴露应急处理流程。

后记

博茨瓦纳有超过三分之一的人感染 HIV。十几年前整个国家的人口因为这个原因急剧下降。之后在政府部门的积极防治和国际援助下,HIV 才慢慢得到控制。

1999 年,第一个关注博茨瓦纳的外籍医生 Shapiro 来到这里,在那些平房里做 HIV 研究。他后来回顾说:当时谁说在非洲治疗 HIV,被认为是笑话,但现在转眼十几年过去,博茨瓦纳的艾滋病的治疗和预防已经翻天地覆。

现在,病人会定期随访,绝大多数病人治疗情况都很好。老院区旁边已经是新建的院区了。

这个神奇的地方,虽然每天上班惊险如打仗,但每天下班大概六七点,都有如同仙境的平静祥和。

医院的窗外是卡拉哈里无边的低树草原,一直延到太阳那里,云和天都被映红了。见过这里的日落和低树草原,才能学会什么叫壮阔。

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非洲最美的日落 

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低树草原上漫步的大象

参考资料:

艾滋病诊疗指南 2015 版,中华医学会感染病学分会艾滋病学组

本文作者:王维嘉,2012 年毕业于浙江大学临床医学专业,2016 年在美国塔夫茨医学中心完成内科住院医师培训。目前就读于约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院。2015 年 11 月通过 BIDMC-Botswana 项目在博茨瓦纳 Scottish Livingston 医院工作一个月。

本文首发于微信公众号陈净大夫(ID:Dr_Chenjing_SG),经授权修改重新发布。

编辑: 冯宁

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