编者按：医生的诊疗过程，除了技术的精准，更需诊断的细心。哈尔滨医科大学附属第二医院的史沛清教授，与我们分享了几个例子。
一、围手术期细节处理与预防血栓形成。
日前，友人年近 8 旬，曾患「脑梗」右侧肢体感觉障碍。因房颤伴房室传导阻滞，心跳长间歇，在一个周末植入了心脏起搏器，术后 3 天却并发右腋静脉血栓，右上肢静脉回流障碍。经用低分子肝素及抗凝药（达比加群脂）11 天，血栓部分消溶，症状缓解。
心脏起搏器术后并发上肢深静脉血栓，发病率在 14-65%，可致静脉回流障碍，栓子脱落可发生致命的肺动脉栓塞，但未引起临床足够的重视，尚缺乏积极的预防措施。因此，如何避免术后血栓，值得关注。
一般认为，静脉回流滞缓、血液高凝状态及静脉内膜受损是形成血栓的三大因素，但单一因素不足以独立致病。
笔者认为无论是开放大手术还是局麻介入微创手术，重视围手术期诸多细节问题的处理，对预防血栓形成是有益的。
加强术后手术侧上肢护理指导，促进静脉回流。
关于抗凝药停用时间的探讨。本例术前 36 小时、术后 72 小时停用抗凝药物，却发生了血栓；当即给予抗凝治疗后新血栓部分消溶，说明若能找出抗凝药停用时间「节点」是关键所在。尤其对术前长期抗凝治疗患者，能否根据抗凝药种类和凝血功能进行精准监测，及早给予抗凝药物，对防止血栓形成至关重要。据报道，骨科大手术后为避免血栓形成，一些指南均推荐首次抗凝应在术后 12-24 小时之间，这为抗栓治疗提供借鉴。或探索停抗凝期间，给予桥接抗凝辅助治疗，也是必要的。此时，需权衡防血栓与出血的风险，别顾此失彼。
加强术中精准操作。
起搏器是否植于偏瘫侧，对血栓形成有否影响，也要考虑。
即使局麻微创手术，各级人员也不要忽视围手术期的管理。
年龄是血栓形成的危险因素，老年人既易形成血栓又极易出血，因此对老年人要格外小心。
对高危人群避开周末安排手术，对规避一些并发症有益。有报道，英国伦敦帝国学院对 130 多万分娩孕妇进行观察，周末出生的婴儿与母亲死亡率、感染率、分娩损伤及其他紧急情况等，发生风险较高。工作日分娩的婴儿死亡率为 0.64%; 周末分娩的婴儿死亡率为则为 0.73%。差别似乎不大，但不能不重视。
二、顺产还是剖腹产？
同事的女儿旅居美国，今年 30 岁，妊娠合并子宫肌瘤，国内医生说需要剖宫产。临产时，美国医生在严密监护下，幸运的自然顺产。
剖与不剖看似简单，却能看出治疗理念的差异。
高危初产妇合并子宫肌瘤，按目前治疗原则，国内医生的决定没错，一剖了之，简单、安全，必要时又可同时处理子宫肌瘤，何乐而不为呢？
但是，2015 年 WHO 提出初产妇剖宫产率为 15%；而我国剖宫产率高达 45.5%，为保障母婴安全，提倡减少干预，促进自然分娩，控制初产妇剖宫产率。
美国医生本着这一宗旨，不放弃自然分娩可能，她们严密监测胎心和子宫收缩情况，精准判定宫内胎儿无恙，子宫无可能破裂的征兆，最终得以顺产。即使子宫肌瘤需要治疗，产后适时可行腹腔镜微创手术，对产妇也是有益的。她们这种严谨的科学作风和人性化的职业精神值得学习。
上述两则病例，看似简单，若深入思考却能悟出一些道理：在临床工作中要更新理念，改变「粗放式」医疗，关注细节，治病别致病，简单思维与复杂思维同等重要。
当下精准医学，个体化治疗与人性化服务是现代医学的核心，必须融入临床工作中，最终提升患者的生活质量，彰显医学的进步。