提起兴奋剂，总能让人联想到大力水手 Popeye。每次 Bluto 来抢女朋友 Olive 时，Popeye 嚼一罐菠菜后瞬间变得力大无穷，打跑 Bluto，保护心爱之人。
临床上有很多隐性「菠菜」，它平时与「兴奋剂」一点不沾边，可在赛场上，却能引发运动员的禁赛之灾。
兴奋剂自古有之
古代奥林匹克运动会上，古希腊人曾用牛睾丸等天然物质提高运动成绩。当前主流观点认为兴奋剂（doping）一词起源于非洲南部的原住民在舞蹈及祭祀仪式中所使用的含酒精饮料—dop[1]。19 世纪末 20 世纪初，以士的宁为代表的第一代兴奋剂已在体坛蔓延开来；二战期间，各国士兵广泛使用苯丙胺抗疲劳、提升耐受力，受二战启发，苯丙胺被运动员用来提高成绩；直到 60 年代初，美雄酮（Dianabol）的成功开发使蛋白同化制剂逐渐取代苯丙胺成为主流兴奋剂；到 80 年代中期，血液回输以及促红细胞生成素（EPO）等血液兴奋剂开始盛行 [2]。
反兴奋剂组织的不断斗争
每年 9 月中旬，WADA 会更新下一年度的《禁用清单》，除了新收录或剔除禁用药物/方法，也会有一些药物禁用级别的变动 [4]。此前报道的 2014 年孙杨因心脏不适曾服用的曲美他嗪，在 2013 年 9 月被审定收录进 2014 年执行的《禁用清单》；而在 2015 年清单中，曲美他嗪的分类由 S6.b 变更为 S4.5，这意味着原来单纯的赛内禁用变更为赛内和赛外（全程）禁用。
2016 版 WADA《禁用清单》的兴奋剂分类与禁用级别和部分常见兴奋剂总结如下 [4]。
判断是否为禁用药物/方法需要满足以下三个条件中最少两个：药物是否能提高运动表现、使用后是否会违法奥林匹克精神、是否对运动员的健康造成危害。赛内和赛外禁用清单包括了五大类药物和三类非药物手段。如表中可见，各种激素真是提升运动员成绩的「秘密法宝」。
牛津大学的学者 Julian Savulescu 就曾提出，既然兴奋剂使用止不住为何不放开门槛，规范使用呢？历史给出的答案是明显的。
临床用药「陷阱」大观
图示：前东德铅球手 Heidi Krieger 在 1986 年欧洲锦标赛 来源：wikipedia
1986 年欧洲竞标赛上铅球金牌得主海蒂·克蕾蒂（Heidi Krieger）曾因长期大剂量服用类固醇导致身体异化，最终不得不切除乳房、接受变性手术，变成名为安德鲁的男性 [3]。WADA 在 1976 年将蛋白同化制剂列为禁用药物，它主要包括内源性与外源性雄激素类固醇，临床上用于治疗性功能减退、发育迟缓、营养不良等疾病。大剂量使用类固醇并配合训练可增加肌肉重量和力量，降低肌肉代谢和加快肌肉恢复。
而力量依赖性运动例如举重、铅球、铁饼和短跑等都是使用类固醇的重灾区，大剂量使用类固醇会带来严重不良反应，如男性睾丸萎缩、性功能低下，女性排卵抑制、多毛等男性特征变化，好斗行为和精神改变。
大名鼎鼎的 EPO
提到「Tour de Lance」大家必然想到曾经的七届环法王阿姆斯特朗（Lance Armstrong），荣誉加身的他在 2012 年被美国反禁药组织（USADA）检测出长期使用禁药（EPO），随后被剥夺七个环法冠军头衔、追回 300 多万美元的奖金，并且终身禁赛 [2]。
图片作者：Tami Tolpa
汉化：王璐、丁香园视频小组
来源：ScientificAmerican
S2 类肽类激素、生长因子中大名鼎鼎的要数促红细胞生成素（EPO）。EPO 可以增加携带氧气的红细胞的数量，提高自身的供氧量，在提高运动员耐力方面发挥重要作用，临床上使用的各类生长激素、亮丙瑞林也属于此类。
易被误食的兴奋剂——克仑特罗
2016 年 3 月 24 日，中国泳协公布，在 2015 年以来的兴奋剂检测中，共发生 3 例克仑特罗 (俗称瘦肉精) 阳性和 3 例氢氯噻嗪 (利尿剂) 阳性案例，其中 3 位检出克仑特罗阳性的运动员幸好有证据表明，三人很可能误食了含有克仑特罗的肉食品，反兴奋剂中心并未对上述运动员实施临时停赛，运动员在接受调查处理期间仍可参加比赛的决定。
图示：临床用药「陷阱」之盐酸克仑特罗用药说明
来源：用药助手 App
克仑特罗—瘦肉精，虽属β2 受体激动剂，但在清单中单列为 S1 类。大剂量克仑特罗能促进动物肌肉、特别是骨骼肌蛋白质的合成，抑制脂肪的合成与积累。由于畜牧业尤其是养猪业中广泛使用克仑特罗，不少运动员曾因误食猪肉中招，它仍然是目前检出率较高的兴奋剂之一。
治疗哮喘的吸入药物
S3 类β2 受体激动剂因大剂量、静脉或口服使用可能具有蛋白同化作用而被列入清单。吸入剂型如沙丁胺醇、沙美特罗、福莫特罗，在按说明书推荐剂量用于治疗哮喘或预防运动诱发哮喘时，可允许使用；但尿检中一旦超过设定浓度，也会被视为非治疗目的阳性结果。
让孙杨中箭的曲美他嗪
S4 类兴奋剂种类繁多，主要包括可干扰激素功能和影响代谢的药物。如抗心绞痛药曲美他嗪可以优化心肌能量代谢，减少心肌缺血，可明显改善运动耐量，但根据用药助手 app 上的药品注意事项中提示，运动员是慎用，这一类药物还包括他莫昔芬、胰岛素等。
不「兴奋」的兴奋剂
S5 类利尿剂和掩蔽剂是比较另类的兴奋剂，临床上利尿剂用于治疗高血压、心衰等疾病。利尿剂对运动本身并无「兴奋」作用，因其可以增加排尿量，稀释尿液，达到降低尿中药物浓度的目的，掩蔽使用兴奋剂的事实而被禁用。前几日奥运赛场上，中国游泳运动员陈欣怡就被查出 A 瓶尿检氢氯噻嗪阳性。
平时可用的兴奋剂
无论如何，所有兴奋剂在比赛期间都是禁用的，但是部分药物在平时可以使用。这些平时可用的兴奋剂包括 S6 类刺激剂、S7 类毒麻药品、S8 类大麻和 S9 类糖皮质激素。赛外可用兴奋剂多属于管制的毒麻精类药物，大麻在我国属于违法毒品，但国外某些国家的特定人群是合法的。例如奥运吸金王菲尔普斯，曾于 2009 年在聚会上被爆吸食大麻，虽然并未处于比赛期间，但美国泳协出于菲尔普斯的公众形象考虑，仍对其做出了禁赛三个月的处罚 [3]。
临床药物「陷阱」之醋酸氢化可的松用药说明
图片来源：用药助手 App
在一些特定的运动项目中，对于兴奋剂有独特的规定，例如汽车运动、摩托车等运动中禁用酒精，这与禁止酒后驾车颇有相似之处。有意思的是，在射击、飞镖、台球等需要安静和专注的运动中，则禁用另类兴奋剂—β受体阻断剂。β受体阻断剂作为降压药、抗心律失常药在临床上广泛使用，作为「兴奋剂」，正是利用其对心率的控制作用，用于稳定运动员心率波动。
除了因奥运浮现的「用药陷阱」，临床用药处处雷区。没有一目十行过目不忘，但我有用药助手！
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参考资料：
[1] Conti AA. Doping in sports in ancient and recent times. Med Secoli. 2010;22(1-3):181-90.
[2] http://sportsanddrugs.procon.org/view.timeline.php?timelineID = 000017
[3] 中国反兴奋剂中心 http://www.chinada.cn/
[4] 世界反兴奋剂机构 https://www.wada-ama.org/en