本文作者赵晓龙副教授，复旦大学附属华山医院内分泌科。
2015 年 5 月 30 日，我顺利到达了罗切斯特梅奥诊所，住在一家类拟汤姆叔叔小屋老房子的旅馆里面，踩在上面地板咯吱咯吱的响，颇有回到三四十年代老房子感觉，但简单够用就好。
晚上逛了一下梅奥医学中心庞大的地下通道迷宫，这是一个为医学服务产业而诞生的城市，漫游其中你不禁感叹这种以病人为中心的至上理念与精心规划商业运作的完美结合。
梅奥以临床研究和临床的团队诊疗见长，如何整合各方力量达到对病人个体化诊疗的最大获益，既有医学专业疾病特点的要求，又有资源利益分配的管理学问题，梅奥是这方面结合的典范。
明天开始，做小学生，保持惊奇之心，实地感受和消化吸收 Mayo, 更新自己。
梅奥的细节
今天去报到，开始跟着梅奥内分泌科主任 Young 教授看门诊，记下流水账，是让感受的细节能记录下来，由于不能完全排除误解 Young 教授诊治意图的可能，由此造成的误解与 Young 教授无关。
患者是抱怨多毛症（Hirsutism）的患者，查过几次 PRL 水平比正常参考范围上限高一些，无泌乳，月经基本正常，对照多毛 Ferriman Gallwey 的评分表为 7 分为正常水平，头颅 MRI 提示垂体有低回声区在外院怀疑有垂体瘤的，又对体型偏胖有抱怨，是个医学院的学生，很纠结。
Young 教授非常系统耐心的跟她解释这些指标异常的可能原因，强调了没有症状和体征的特异变化（即激素异常的病理生理改变），单纯的激素水平偏高没有意义，最好的方法是等待，但他还以给患者开了垂体功能的检查和头颅的 MRI。
尽管他认为这个垂体影像垂体瘤的可能性不大，征得她同意后建议她去咨询心理科医生。
事后他跟我解释，这个患者目前没有内分泌功能异常的表现，这个患者可能有 body image 的心理问题（指对自身形体和容貌的过分关注引起的审美观偏离和扭曲），但他不能直接说这方面的问题，否则病人会非常生气，会去投诉，最后医院管理部门又会将意见反馈给他还是让他处理，另一方面他不是这方面的专科医生。
我不禁哑然失笑，这么大的内分泌教授竟然也怕在这些病人的不合理投诉问题。梅奥是个非常注重患者满意度的医院，管理部门很善于从病人的不满意程度反馈中总结问题，反馈给员工，主动优化流程，比如这个患者的心理问题内分泌医生就不能跨界判断，但可以会诊。
这与国内的满意度调查有些区别，国内满意度调查有些走偏，在明知许多流程不合理不改善的基础上还要达到多少的满意度，造成医生和护士忙于充当救火队员。
联想自己的临床实践，我觉得自己在这种情景下言语就容易主观一些。这个医学生的表现我不禁想到 medical student syndrome 这个名词，当年自己也经历的有趣的事，就是大四学什么疾病就觉得自己像什么疾病。
神秘的会诊之行
周二的时候， Young 教授神秘地跟我们说，明天他会让我们参加一个 tour，约在早晨八点在他的办公室。既然是 tour，我特意带上了微单相机。我们的小耶同志也略施粉黛，到了办公室发现她不在，后来通过她秘书——一位来自克罗利亚的 fellow，带上我们开始了这次神秘的 tour，由此我们开始了解美国内分泌科会诊的流程。
Fellow 把我们带到一楼，坐上了去 Saint Mary Campus 的 shuttle bus（梅奥的住院部主要在 Saint Mary 医院和 Methodist 医院）。美国的内分泌科没有住院病房，他们有一个固定的会诊办公室，有两个 fellow 和一个 consultant（类似我们的高级职称）。
会诊前，要先在医院的信息系统浏览要去会诊的病人情况，有新会诊病人，也有需要随访的病人。
这个信息系统整合得非常好，信息的浏览查询和流程非常有序，有些医疗信息甚至可以追溯到 30 年以前的信息（据说梅奥曾经化了大量的钱与 IBM 沟通信息整合的问题，比如由于时代不同诊断名词和 ICD 编码不统一的整合问题）。
Fellow 之前已了解病史，先简明扼要汇报主要问题，后由 consultant 做些指导或提出需完善的要点。接下来开始 round。Consultant 是个来自印度的女医生，个子高高瘦瘦，皮肤黑黑，但行事雷厉风行，行如风、立如松, 显然是长期的职业训练形成的。
我们先来到最远最高的病房，显然这样的路线规划是距离最短和最省力的，不需上楼爬楼梯。会诊过程主要是跟病人交流，除了有一两个颅脑手术后低钠血症的患者，其他无特殊。
梅奥的医护人员对院内感染防护意识很强，接触病人前后都是下意识地双手涂抹消毒润肤液，对一些可能有耐药菌的病人或需隔离的病人，在门口有个黄色的 precausion 警示牌，告知必须穿隔离衣进入。
查房前后大概花了一个半小时，然后 consultant 针对今天会诊的病人做了高血钙 PTH 正常上限和低钠血症的小讲课，片子不多，但针对主要的关键要点，讲课的难度接近我们的主治医师的水平。由于刚讨论完病例，再将相应的知识要点理一下，教学效果非常好，这个 PPT 是从梅奥的继续教育数据库调出，梅奥是个非常注重教学的医院，由此可见一斑。
讲完课，fellow 继续在信息系统接诊会诊病例，我看到一个 BMI 为 52 的结肠癌肠梗阻会诊拟手术治疗，主要是咨询血糖问题。但在这样的界面，我看到信息系统会自动跳出一个术前准备的提醒事项，比如这个患者术后需卧床、极度肥胖、肿瘤提示是深静脉血栓的高危人群、需要做怎样的进一步评估和预防措施等等。
这对防范医疗安全是非常有帮助的，特别是对小医生的培养，有经验的医生不会犯这个错误，但经验不足的医生一不小心就会犯这个错误，梅奥将这些集体的智慧自动整合在这个数据库里，有助于防范医疗错误，同时也有利于住院医生的培训。
梅奥是个临床研究见长的医院，除公用数据库外，据说还有一个很大的临床决策数据库来支撑医疗决策，尤其在疑难复杂疾病方面，比如上次提到的垂体柄病变，从 1987 年到 2006 年梅奥总共报道了 152 例病变，这是迄今为止最大样本量的临床报道（对我们国内的内分泌医生来说，你手头有 5 例这样的患者就可以说比较有经验了）。
这样一些经验的总结奠定了梅奥在疑难复杂疾病方面丰富的诊疗经验和医术的传承性，也奠定了梅奥内分泌临床排名连续 18 年全美排名第一的学术地位。
值得一提的是，梅奥的临床资料收集做得非常好，除了好的医院信息系统软件外，还有很好的护士及医疗辅助人员，比如一个库欣的患者，从术前的正侧位片，到术后的正侧位片，再到手术的切除样本大体照片，都有相应的人员辅助完成。从拍照的图片看，非常标准规范，完全符合发表文章要求。
一开始这样会费很多功夫，但将来对资料的收集数据分析就非常有帮助，可以说事半功倍，到时手指轻轻一点，资料召之即来。能做到临床诊疗就是临床科研的开始，梅奥是非常棒的，但这样的理念来自梅奥数百年理念的沉淀和传承，如果你去 Plummer building 参观梅奥的历史和医学理念的介绍，这种感受会让你很强烈，而且会让你心里发痛。
短短的几个月，学点具体的知识有限并不重要（因为世界是平的），关键是接受一些新的理念和产生一些新的思维，光有一些理念和思维不去实践也是出不来真知，可这种人文精神的价值和理念践行何其艰难！
有所为有所不为
上午继续跟 Young 教授看门诊，有 TSH 瘤术后妊娠，有副交感神经节瘤术后复发（SDHD 基因突变），还有一个垂体柄增粗病变患者。梅奥这边嗜铬细胞瘤和副神经节瘤很多，但有些治疗的理念跟我在书上接受的理念不一样。
比如在手术治疗以后我们会提复发的病灶可用 MIBG 治疗，Young 教授告诉我他们曾经用大剂量 MIBG 治疗副神经节瘤（ganglioma），结果没有一例有反应。他们现在对复发病例，多用射频（radiofrequency）、冷冻（cryoablation）和无水酒精治疗。
说完这些，Young 教授又从数据库中调出一篇文章（minimally invasive treatment of metastaticpheochromocytoma and paraganglioma： efficacy and safety of radiofrequencyablation and cryoablation therapy），注意到其中的「minimally」、「invasive 」等词汇，可见在梅奥的治疗理念里非常强调对患者既不要 undertreatment 也不要 overtreatment。
联想医生成长过程，小医生的时候容易 undertreatment 是因为不懂不敢；做到高年主治或副教授的时候各方面技能初步完备也经历些风浪，过分关注局部具体某个指标的治疗就容易变得 overtreatment。再往上做，随着对医学科学思维的局限性认知以及对人的生活质量整体追求，乃至对生命价值的领悟，越是大家越能做到有所为有所不为。
最后的这个垂体柄增粗病变的诊治过程完美展示了这样的思维：
一开始看到这样垂体柄增粗病变（2010 年），开始诊断不明确但垂体功能正常，但临床和影像上第一考虑是垂体炎，Young 教授只是等待，定期叫患者随访。
直到 2014 年，病变明显变大 Young 觉得需考虑肿瘤病变可能，才建议手术治疗，手术的病理是出乎意料又在情理之中。
颅咽管瘤（craniopharyngioma）是百变女郎，影像上变化千姿百态，患者术后只出现轻度的尿崩，与患者沟通后仅是叫患者多喝水，这样对患者的影响程度减轻到了最小。
联想在国内估计能这么长的随访再干预治疗可能很困难，一是患者着急，上海不开刀去北京（谈瘤色变恨不除之欲快），二是医生的因素可能也不容易淡定，但在我们华山我知道垂体瘤协助组的专家们都做得是非常规范的。
做医生要淡定，方寸要拿捏到恰到好处。
本文由华山医院微信公众号「华山交享悦」 授权丁香园节选发布。