编者按：临床医疗工作的核心对象是患者，临床医疗工作中的核心关系是医患关系，要想使临床工作顺畅进行，必须处理好医患关系。头条君（dxytoutiao）特别邀请北大医院「医学教学与评价方法工作坊」中，承担医患沟通教学工作的金哲老师，分享如何告知「坏」消息的技巧与要点。
要想处理好医患关系，除了将诊疗工作做得扎实细致外，还需要积极良好的沟通，医患的沟通是一种特殊情境下的人与人的沟通，而其中告知「坏消息」又是医患沟通中的更为特殊的一部分。
在临床工作中什么样的消息属于「坏消息」呢，广义来说，任何与患者及家属预期愿望背离，可能以消极方式改变其未来的消息都属于坏消息。
具体来说，我们临床工作中常见的可能是下述几种情况：
1、患者处于病危、病重甚至于抢救治疗无效面临死亡的情况；
2、患者罹患了预后不良的疾病，如癌症、肾功能衰竭需要长期维持透析等；
3、受目前医疗条件所限，尚不能明确诊断的疾病状态；
4、涉及患者敏感隐私的情况，如患者罹患艾滋病、其他性传播疾病或乙肝、丙肝等传染性疾病等。
由此可见，临床工作中可能涉及的告知坏消息的情况还是很多的，而面对这些尴尬的局面，不论医生还是患者，都会面临很大的压力，所以告知坏消息，在临床实践中是一项比较艰难的工作。
从患者及家属的角度，听到了与预期不符的糟糕情况，会产生心理落差，会有不同的表现形式，有些人开始可能会出现心理抗拒或心理麻痹，表现为排斥、拒绝相信或是沉默、麻木；另一些人可能会因担忧和恐惧表现出悲痛、震惊、愤怒、绝望的情绪；甚至有些人会失声痛哭，呈现一些难以安慰的状态；更为极端的情况是，有些患者或家属会把这些不良的情绪转移到带来坏消息的医生身上，这时可能会出现一些不理智的行为。
产生这些不良情绪的原因，除了患者和家属面对坏消息一时不能接受以外，有时医患关系中，知识层级的不对等也会加深患者的困惑和不理解。
在医生方面，告知坏消息也是一个巨大的挑战，面对重大的负面事件，其实医生有时也会难于应对，面对死亡和重症也会产生恐惧，有时不愿面对患者及家属，害怕受到责备，对于患者及家属一些较为激烈的情绪不知如何疏导，害怕最后场面失控；同时坏消息其实也会让医生产生很多负面情绪，面对患者病情的恶化，很多医生会产生无力感和职业挫败感，尤其是当一些已诊疗较长时间维持良好合作关系的患者出现情况恶化时，医生甚至会产生愧疚感；医生如果不能很好的梳理好自己的情绪，也会让告知坏消息变得举步维艰。
因为上述这些困难，所以在告知坏消息的过程中，有些医生可能会出现一些不当的做法。
比如有些医生觉得无论怎么说患者都会难过，所以就选择了直截了当的表达方式，而欠缺感情及人文关怀；另一些医师可能会不自觉的出现一些拖延、回避的做法，比如陈述完坏消息后不等患者表达感受或提出问题就匆匆避开，没有对患者是否完全知晓做确认，或是使用一些专业的术语导致患者不能明白准确的理解；另有很少一部分医生为了保护自己或保护患者在告知时对病情进行了一些夸大或掩盖；这些做法都是不甚恰当的。
正确恰当的告知方式中医生应该是善解人意的，能够给予患者正面、积极的回应，并且具有同理心。这就需要树立以患者为中心的理念，能同时兼顾患者生物—心理—社会层面的需求；充分给予患者提问的机会，给予反馈，并最后确认其理解；同时了解其心理层面的感受，给予适当的鼓励、支持，给出合理恰当的希望和治疗方案。良好有效的告知，最终希望达到的目标包括：保障患者知情的权利；确认患者充分知情；尊重患者选择的权利；让患者在过程中得到适当的支持；最终让患者顺利的接受现实，勇敢积极的面对疾病。
目前虽尚没有较为成熟的关于医患沟通的理论课程，临床实践中也缺乏系统的讨论和演练，很多时候只能是通过观察其他医生的做法来逐步学习、摸索。但交流沟通中存在一些通用技巧，可以尝试在告知坏消息中应用。
美国的 Baile 医生曾建议在告知癌症患者病情中可使用「SPIKES」六步法，这六步法中基本涵盖了上述提到的一些原则和细节，同时能有效的避免一些不当的做法，可以推广到其他告知坏消息的情境中。
第一步，准备阶段（Setting/Set up）。
在告知坏消息前要提前做好充分的准备，包括环境、场地、设备等硬件的准备，也要做好人员和心理的预演和准备，还要选择好恰当的时间。
如通常不应该选择在例行巡房的时间进行坏消息告知，因为这时患者可能会措手不及，缺乏对坏消息应对的心理预期，而且大多数患者可能都不是在单独的病房中，在与目标患者进行沟通时，其他在场的患者可能出于好奇会进行旁听，这可能对目标患者造成更大的心理压力和伤害。
而且在例行查房时，可能会有其他未直接参与诊疗目标患者的医生在场，他们对目标患者既往的诊治经过和心理状态并不了解，这也会加重患者的不舒适感。
所以较为恰当的做法是选择一个相对私密、不受打扰的、具有保护性（对患者及医生均具有保护性）的环境，选择一个较为充裕的时间段，在这个时间段里，负责交代病情告知坏消息的医生应能关闭手机、呼机（或将其调为静音），确保在谈话期间不受打扰；为让患者能详尽的了解情况、逐步接受，可以适当准备病历资料，诸如影像学报告、病理报告等；应有其他医生或护士作为辅助人员，如遇患者或家属出现难于控制的情绪，或场面失控时，应能有机动人员协助处置。
在开始谈话时，彼此均应有舒适的座位，要能有良好的目光交流（平视），彼此间要有合适的距离，不要过近导致压迫感，也不要过远产生疏离感，要有恰当的开场白和自我介绍。
第二步，了解患者的认知程度（Perception）。
这一阶段主要是了解患者已知信息和即将告知的消息之间的差距，即了解患者已经知道了什么，患者认为发生了什么，以及患者所关心、害怕的是什么。在这个过程中，可以给予必要的倾听，让患者能得到放松，并取得患者的信任，同时这种形式也会给患者必要的预警信号。如果患者预期和实际情况间差异过大，则需要层级呈递，循序渐进的告知，可以通过逐步呈递讲解化验检查结果的方式让患者逐步的了解实际情况。
第三步，向患者再次探询（Invitation）。
在实际情境中，有些患者可能喜欢知道所有细节，而另一些人只希望知道个大概；有些患者可能希望家属陪同，而另一些人更愿意自己承担。这些都需要在正式告知前有所了解。同时还应尽可能的探询患者的背景信息，如患者的社会背景、文化程度、家庭成员间的关系、患者的经济状况、患者的报销方式等等，因为这些情况都可能影响到患者对坏消息的应答和反应，医生只有做到心中有数，才能理解患者某些看似异常的反应。
第四步，向患者告知情况，讲解相关知识（Knowledge）。
通过前面的交谈，对患者的基本情况应该已经有了较为深入的了解，包括患者对相关疾病的认识程度，包括患者的认知水平等等，此时应该使用符合患者社会背景及教育水平的语言逐步向患者渗透告知坏消息，注意避免使用专业术语，每告知一项内容后要做适度的停顿，询问患者的想法和感受，给患者消化吸收信息的时间，并积极的回应患者的提问，给予解答。
第五步，要有同理心（Empathy）。
所谓同理心，又叫做换位思考、共情，指站在对方立场设身处地思考的一种方式，即在人际交往过程中，能够体会他人的情绪和想法、理解他人的立场和感受，并站在他人的角度思考和处理问题。
主要体现在情绪自控、换位思考、倾听能力以及表达尊重等与情商相关的方面。所以在告知坏消息过程中一定不要一味不停的说教，要有适度的停顿、等待和倾听，让患者有理解、发泄、释放情绪的时间，如果患者因不能接受而出现情绪激动时，这时最恰当的方式就是安静的陪伴。应该给予适当的安慰，除了语言安慰外，甚至可以是一些轻拍肩头等躯体接触，但要切忌的是不要为了安慰患者而给予不切实际的愿景或是达不到的治疗目标。
第六步，总结和建议（Strategy and summarize）。
在告知的最后，要进行适当的总结，帮助患者更好的理解此次要传达的信息，并与患者核实、确认其正确的了解了告知的内容。同时应该给出相应的策略和治疗建议。
最后，要想做到良好有效的告知，必须要有足够的专业知识为基础，医生必须对要告知的情况了如指掌，才能准确的传递给患者；反之，如果本身对要交代告知的情况一知半解，则不可能给患者讲解清楚，反而可能造成患者的误解，导致不信任的局面。
（本文作者为：北京大学第一医院 呼吸和危重症医学科 金哲）