编者按：5+3+x 吐槽结束后，我们还剩下些什么？可以选择抱怨，但也能选择去适应，而且要适应地更好。
他，曾经是新加坡的住院医生，以高分通过美国职业医师考试，回国后却依旧继续着住院医师的工作；
他，曾经在众人羡慕的美国顶级心血管病中心做心脏 Fellow，回国后年近 40 也仍旧要费尽全力靠写 SCI 去闯过从主治到副主任医师的天阶。
这个「他」就是我。当追逐的梦想和平淡的现实错位时，我不会遗憾。既然选择留在国内，我就要有责任去追求更好的生存与发展。
近期在朋友圈中看到很多关于专科规培的吐槽。异国的培训经历和归国后的工作见闻让我想对「5+3+x」说说自己的看法。
出国时的遗憾 从未经历过正规的培训
2002 年，我第一次从国内到新加坡当内科的住院医（Medicalofficer）。几年间所经历的摩擦与挫折，并不只是来源于语言的差异，还有国内外医学教育理念和正规化培训之间的差异。
新加坡有正规的住院医师培训，每一个病症无论是发热，胸痛，晕厥，贫血等都有一个规范的原则让大家去遵循，保证不漏诊，少误诊。
最初我还在摸索中适应，但最后复习美国医师资格考试（USMLE）时才了解：所有西方国家的医学教育，无论是美式的，还是新加坡所代表的英式的，都有规范化的教程和培训以保证医学生和合格医生之间的水平不会有太大差别。
英联邦系统（包括英国，新加坡，香港，澳洲等国家）的专科培训叫做 Registrar，是结束住院医师培训通过 MRCP 考试后三年的时间；美国的专科培训叫做 Fellow，是在三年住院医师（Resident）培训后的另一个三年。当然，外科和神经内科的培训时间略有差异。
在新加坡的第四年，我也已经开始了部分的 Registrar 培训，开始熟悉操作心脏造影、心脏超声等基本技能，也对整个心脏内科的培训内容进行了更为深入的了解，这些都让我 2009 年在日本进行心脏介入研修、2011 年在美国进行介入 Fellow 培训时丝毫没有陌生感。
回国后的震撼 国内缺少统一的规范
如果说在新加坡四年的培训让我很快地适应了日本和美国的工作的话，那每一次从国外再回国工作却则是带给我震撼和挑战。
首先，国内住院医、主治医、副高、正高之间缺乏应有的界限；不同医院、不同科室对医生的培养也可能完全不同，没有规范的原则可以遵循，更多的是医院和科室自己制定的规矩。
而这一点，无论在美国还是新加坡的教学医院，团队中 Attending（Consultant），Fellow（Registrar），Resident（Medical officer）的责任分工都很明确。Fellow ，Resident 也有自己不同的培训方案。而这规范统一的规则让结束培训后一名医生在不同医院间的调动都变得便利而通畅：因为只要通过培训，职称在任何一所医院都被认可；同时任何一个医院都有着相同的工作体系。
其次，专科领域缺乏规范化的统一的治疗——即使同一医院的不同团队，治疗上可能也天差地别。我回国晋升高级职称后，与众多同事一样，也开始了到外地会诊、做手术的生涯，然而医疗环境与医生质量的地域差异更令我触目惊心。
从均衡医疗和医护质量的地域差距，从长远和国际化的角度立足，建立正规的专业化培训是切实且迫切需要的。
X 衍生太多等待、太多无奈
无论在美国还是英联邦，3+3 的培训结束后都会成为令人尊敬的专科医生。可到了中国，5+3+ X 中，光 1 个 X 就衍生出太多的不公平，太多的等待，太多的无奈。
在中国，越是大的医院，高年资又有经验的医生依旧需要做住院医生应该做的初级工作。我身边的一个博士后、副主任医师，科研和临床工作经验都相当的丰富，但是由于到了一个新的工作环境，至今还写着病例，值着 4 天 1 轮的夜班。
大家都在抱怨 5+3+X ，而众多吐槽的来源并非源于是否该专科培训，而是专科培训所带来的负效应即毫不确定的培训时间和过低的待遇。
这是事实。
在新加坡，我于 2002-2006 年当住院医生时，每月的薪水逐年递增差不多 4000-6000 新币（20000-30000RMB/月），Registrar 的月薪水为 9000-10000 新币（50000RMB 左右/月）。
在美国，住院医生的年收入是 45000 美元，Fellow 的年收入为 50000-60000 美元左右。虽然薪水低，但是也能维持家庭基本的生活。此外，很多美国的 Fellow 还能通过 Moon light 增加基本收入（急诊的一个 Moon light 大概收入在 600 美元左右）。
更重要的是，一旦三年培训结束，到任何一个医院就职，收入都会有至少 5 倍以上的增加。确定而丰厚的回报使得很多培训医生选择贷款以补贴培训期的生活开支，而不必要啃老。
我有培训的义务 可我的权利呢？
在美国及新加坡，住院医生和 Fellow 的休息和假期是受到法律保护的。美国有专门维护住院医师的协会叫做 ACGME，每年都可以调查住院医师对 program 及 program director 的评价，所有住院医生及 Fellow 有权利指出培训单位培训方面的不足。对于评价不合格者，甚至会面临撤销培训中心的危险。培训学员只要经过合格的培训，就会确保能够独立的在任何一所医院行医，不会因为从「毕业出身」而产生差异或受到歧视。
而国内的现状却是被培训的医生成为培训单位的工作机器，培训单位和培训教师的质量和责任心并评价体系进行监督。
与其诅咒黑暗 不如点亮灯火
美国的住院医师、专科医师体系至今已经有近 60 年的历史，一朝跨平几十年的积累看齐是绝对不可能的。生于七八十年代的我们，已经见证了国家发展道路上的无数变革，每一次变革注定会有实验品和牺牲者。
只要有合理、长远且实际的规划，建立正规而有效的以临床为主的评价体系，对中国的医疗发展是有利的。
这段路我走过，走得充满艰辛。如果这一步注定要迈出，我希望不是急于求成，而是用一个正规有效且合理的培训体系取而代之。
无论改革中是否需要殉道者，我们也都希望明天，我们下一代的医生会过的更好。
Better to light one candle than to curse the darkness。
当困难来的时候，我们可以选择去抱怨，但我们也能选择去适应，而且要适应地更好。
本文作者为刘巍教授，北京安贞医院心内科副教授，副主任医师；和睦家-安贞医院 心脏/心血 管技术协作中心负责人。