「如果我母亲没有参加医保，可能不会这样失去生命。」28 岁的龚晓峰悲愤地告诉财新记者，由于向广州市卫生局、医保局投诉无果，他计划近日发起一轮维权。
龚晓峰是中科院在广州的某研究所在读博士生。2012 年 10 月，他 51 岁的母亲雷素清因风湿性心脏病，前往广州市慈善医院就医，却在住院第 20 天时被告知，根据医院控费措施，医院规定住院不能超过 17 天，需出院一周后才能再次入院治疗。恰在出院 62 小时后，雷素清突发高烧，虽此后紧急送往医院抢救，但病情仍急转直下，几日后身亡。龚晓峰不能理解医院的规定，「每一个医生都跟我说，是医保逼他们这么做的。」
类似的推诿持续在全国多地发生，近期更是冲突频频。许多医院通过分解患者诊疗次数、分解住院甚至假出院方式，逃避医保控费下对医院各种指标的考核，却给患者平添数不清的麻烦，甚至危及生命。2012 年末的上海，一位患者在就医时被告知，医保额度已用完，只能开一周的中药，且不能超过 80 元，除非转为自费病人；同样由于医保控费压力，山东济南社保局统计显示，2011 年共有 270 名医保病人被医院拒收。
多数发生推诿的医院所在地的医保部门均实施了一种名为总额预付的付费模式。而前述的广州则是在总额控制的同时按诊疗人次和次均费用付费。所谓总额预付，是目前医保付费常用模式当中的一种，即医保经办机构每年向定点医疗机构划拨一定的总额，在此基础上，医院有结余则留用，超支则与医保机构分担。自 1997 年起，总额预付即在江苏镇江试点推行，此后，逐步扩大到上海、北京等新医改试点城市及县医院改革试点地区。
除总额预付，官方主推的医保付费方式还有按人头、按病种等两种。按人头付费借鉴的是英国全科医生制度，患者和全科医生间签约，医保按签约数向全科医生付费，全科医生负责签约人日常的医疗服务，如遇到较重的疾病，由全科医生将患者转诊至医院，并负担部分费用，以此激励全科医生为患者做好预防，减少医疗支出。由于国内还普遍缺乏全科医生，这一付费方式目前还只停留在文件上。按病种付费则需要根据疾病的特点制定规范化的临床治疗路径，以此约束医疗机构的行为，医保经办机构与医疗机构间谈判商定病种的医保支付价，同样是结余留用，超支分担。在县医院改革的官方文件中，明确提出，各试点县需对至少 50 个病种进行按病种付费。
不过，在官方推动下，总额预付制扩面的脚步进一步提速。2012 年 12 月，人社部、财政部及卫生部三部委联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。据此，全国基本医保应在两年内普遍推行总额控制，也就是总额预付制。
在付费方式改革先行先试的镇江，镇江市市政府副秘书长林枫对此表示担忧，即一旦总额控制全面铺开，医改的主要矛盾或将由过度医疗转向医疗服务的供给不足。而中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏等多位学者亦向财新记者指出，在医疗体制未改的情况下，加强控费或将导致过度医疗与服务不足同时并存。
「医保付费方式的核心是激励机制，要激励医院、医生自发地控费，合理地诊疗。总额控制在现阶段还很难发挥应有的作用。」朱恒鹏说。
总额预付先行
总额预付制度之所以受到医保部门青睐，在一位人社部相关研究室专家看来，主要与其操作技术相对更为简单易行有关。在很多已推行总额预付的地区，医保经办机构对各定点医疗机构测算过去一定年限的历史费用，然后根据医保筹资的增长，按比例划定拨付给不同医疗机构的总额。年终结算时，结余允许医院全额或部分留用，超支则按照不同比例分担。
以北京为例，将 2010 年下半年试点医院发生的医保应付金额作为基础，根据基金的筹资增幅，核算 2011 年下半年的指标，全年指标则在此基础上翻倍。如果医院超额 10% 以内，则超额部分的 8% 由医院支付，其余 92% 由医保负担；如超额 10% 以上，医院支付的比例就增加至 15%。
医院分担比例越高的地区往往控费作用更明显。在河北保定，超出总额 10% 以内的部分，医院需分担超额的 50%，而超出 10% 以上部分则全部由医院承担。
「这种做法的好处是控费效果明显，很好操作，但坏处是简单粗暴，医院在控费压力下很容易出现推诿病人。」前述专家说，总额预付外其他的付费方式现在条件都还不成熟，「按人头付费需要患者跟基层签约，首诊必须在基层，需要的话再向大医院转诊，现在谁敢强迫老百姓这么做？按病种付费，也要做大量的成本测算、信息系统配套等，只有总额预付是马上就可以做起来的。」
北京大学政府管理学院教授顾昕常常用在饭店吃饭来比喻此种新型付费方式。「过去看病是自己点菜，饭店当然希望多点菜多赚钱。现在我直接跟饭店谈，比如一桌菜 1000 块钱，饭店来配菜，饭店自然会节约自己成本。」
一位人社部医保司官员私下向财新记者透露，由于顾忌医保，北京本地病人看病的费用要明显普遍低于在北京就医的外地病人，「有总额预付或者总额控制，医院会收敛过度医疗的行为。」
与之相应的是推诿病人的风险。2012 年 4 月，河北省保定市即曝出医生称医保额度用完，拒收医保病人的消息。之后，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南、上海市社科院人口与发展研究所研究员胡苏云等多位学者公开呼吁，应慎重使用总额预付，不宜过快向全国推广。
来自民间的疑虑重重，官方却没有放慢推广总额预付的脚步。2012 年 5 月，卫生部发文要求，新农合统筹地区至 2015 年要全面覆盖总额预付，而人社部等三部委最新出台的总额控制文件，同样要求在两年内全面推进。
在前述人社部医保司官员看来，为保障医保基金安全，总额预付势在必行。随着全民医保制度建立，保障水平提高，医疗需求释放，医疗费用已经进入快速增长的新起点，「总额控制不是为了控制供给，而是要将有限的基金转化为更多的保障效益，同时保障基金安全。医疗机构实际上进入了大盈利时期，在起头阶段，要有一个合理的闸门。」
至于人们普遍担心的推诿病人、降低服务标准等问题，官方文件做出的安排是，在考核医疗机构次均费用、住院率等指标的情况下，服务量增加的医疗机构允许总额酌情调整。一旦定点医疗机构的服务质量或数量不合要求，将「适当扣减质量保证金」。该官员也承认，未来医保实现更精细化的管理，势必还需要按人头、按病种等其他付费方式的同步推进，「现在都让地方自己在试点，将来一步步再推进。」
堵不住的推诿
作为国内最早推行总额预付的镇江的官员，林枫也对总额控制快速向全国扩面颇有疑虑。他多次在人社部、卫生部的内部培训中提出，文件强调的是医保基金做好预算，以收定支，「但实际操作起来，我担心各地会简单地把总额分配到医院，医院总额受限就可能推诿病人，医保、医院、病人之间的矛盾可能会变得激烈。」
中国社科院经济所公共政策研究中心副主任杜创在多次调研中发现，许多医保经办机构通过粗放的方式向医院分配总额，而医院院长为了省事，又将总额分配到科室，科室主任分配到医生，「总额预付下，对院长的管理能力有一定要求，院长要激励医生控制成本、提高效率，如果院长不管，只是把金额分下去，一定会出现推诿病人。」不乏医生抱怨说，医生已经成了医保控费最直接的受害人。广东省珠海市某三级医院医生告诉财新记者，2012 年当地医保规定，医生每月只能收治 87 个医保病人；而医院给医生定的责任目标是每月 140 个病人（包括医保以及自费病人）。
压力下，一些医生开始推诿医保病人，特别是花费较高的重症病人。在浙江义乌，当地医保要求医院的次住院费用在三年内「零增长」，重症病人住院就变得很困难。「我们不敢收重（医保）病人，收一个重病人就要动员三个到四个本来不需要住院的轻病人来抵冲次均费用。」义乌市第二人民医院一位医生说。原本意在减轻公民就医负担的全民医保，反而使得患者、医院、医保三者间产生更多的摩擦与冲突。
如前述发生在保定的推诿病人事件，据财新记者走访当地多家医院获知，这种情况每每发生在患者较为集中的大医院，如河北大学附属医院，被当地居民公认为「最好的医院」。知情人告诉财新记者，医院说法是医保中心不让医院多收病人，「已经有一两年了。」
而保定的居民医保和新农合因尚未推行总额预付，其参保人成为医院优先收治的对象。在病床使用率长年超过 120% 的大医院，因病床全满而拒收病人，医保中心也无计可施。然而，医保中心分配的总额本是根据医院历年的历史费用而定，如果医院管控得当，并不应出现如此推诿病人的情况。
据了解，保定的住院率高达 14%，比全国平均的 11% 还要高 3 个百分点。「住院率如此之高的情况下，基本可以认定存在过度医疗，不该住院的病人住院了。」朱恒鹏分析说，与保定类似的城市，住院率通常只有 8%。
朱恒鹏认为，之所以出现推诿病人与过度医疗并存，一个重要的原因在于，医保经办机构与医院年终结算时，仍然沿用发改委对医疗服务的各项定价。在医疗服务价格明显偏低的情况下，医院为了翌年总额的增长，仍然有为患者多做检查、多开药的驱动力。
如此一来，原本意在管控过度医疗的新型付费方式，带来的却是对一部分患者的过度医疗，与此同时，又在额度超标后对患者进行推诿，特别是推诿对于医院而言收益较低的病人。「对医院来说，总额最终完成医保划拨指标的 106%-110% 是最划算的。」保定一位不愿具名的医院院长说。
随着总额预付在全国推进，或将有更多的病人被医院推至门外，或转为自费病人，或索性选择前往医疗质量更高的大城市自费就医。总额预付合理控制医疗费用增长的本意也难达初衷。
劣币驱逐良币？
事实上，即便是主管基本医保的人社部门，对总额预付的态度也十分纠结。一方面，医疗费用连年增长，医保基金压力渐增；另一方面，总额预付可能带来的一系列问题，现在已有彰显。
「从控费的角度说，总额控制是最有效的，同时也是最野蛮的。」镇江市医保局医保处处长钱小山说，应该在总额预付下探索其他复合式的付费方式，只用总额预付一种，「会出现很多问题。」
据财新记者了解，按照国际经验，按病种付费才是医保付费方式的主流，而总额预付少有将总额分配至单个医院的先例，多数分配到地区，由地区的医保经办机构对医院控费。
在美国、英国、法国等发达国家，多采用一种叫做 DRGs(按相关疾病分组) 的付费方式，将绝大多数疾病分组，同一病种组内的病例具有相似的临床特点，将患者病情严重程度、死亡风险等因素都考虑在内，医保对住院病人按病种组付费。
北京大学附属第三医院医保办主任胡牧介绍，DRGs 的好处在于充分考虑了患者具体的情况，并有一系列的权重调整，「现在大多数地方搞的单病种付费，是 DRGs 的初级形式，国外都是拿来试验 DRGs 的，固定支付额度下，容易出现推诿重病人的情况。DRGs 模式下就会考虑患者的病情严重程度，调整支付权重，更为精细。」
在此基础上，由于医保与医院间按病种组结算，结余留用，超支分担，其与总额预付一样，有激励医院加强管理、控制成本的作用。北京对此已有试点，自 2011 年 8 月起，在六家三甲医院陆续开展，试点范围定为 108 个病种组，约占医院住院病例的 40%，医院平均支出下降约 18%。一位北京试点医院副院长对财新记者表示，DRGs 已经具有一定控费作用，如果医保部门还要对总额控制，医院只能视为是在限制医院的服务量，「单搞 DRGs 对医院是有激励作用的，可以在控费的同时多劳多得。」
但这恰是北京市人社局未将此付费方式大规模铺开的原因。一位接近北京市人社局的人士透露，在 DRGs 研究阶段，人社部门和卫生部门就病种组如何定价的问题发生了很大争议，「卫生部门希望制定每个病种组的临床路径，在此基础上按成本定价，可是很多医院做的临床路径都是『豪华版』；而人社部门希望根据历史费用定价，但历史费用中也有很多不合理的成分，完全按照 DRGs 付费的话，医保基金压力太大。」此外，DRGs 还需要很多硬件条件的支持，包括病历首页规范化、疾病编码标准化、医院管理信息化等。人社部医保司司长姚宏在一次会议上指出，如果推行按病种付费，对病历首页的准确度要求很高，但根据人社部调查，符合 DRGs 要求的病历首页，全国合格率不到 30%。
由于 DRGs 前期投入大、技术难度高，目前国内除北京、上海外，还没有地区对此有所尝试。「怎么试？我们连医保精算师都没有。」镇江第一人民医院院长朱夫说。
即便在已经试点的北京，人社部门对总额预付和 DRGs 也表现出截然不同的态度。据前述接近北京市人社局人士透露，最初试点两种付费方式时，人社局提出，试点总额预付的医院每年奖励 50 万元，试点 DRGs 的医院则仅奖励 10 万元，「钱不多，但代表了官方的态度。」
2012 年 9 月，北京市人社局副巡视员蒋继元在「第五届北京协和医院医疗保险政策研讨会」上明确表示，DRGs 还需要再做评估，「近期不适宜大面积推广，还不具备条件。」一位试点医院医保部门人士私下抱怨，认为在推行总额预付、医保基金压力减缓的情况下，医保部门并无动力继续推进 DRGs，「总额预付方便寻租，搞了 DRGs 就要一切严格照技术指标来了。现在北京总额的弹性调整，好多都是院长和医保部门的官员吃饭吃出来的。」
打破路径依赖
医保机构加强控费的呼声伴随着 2009 年新医改启动以来医保筹资规模不断扩大。数年来，医保不断扩面，国家财政也屡屡加大补贴投入，由此医疗费用个人自付比例由 2002 年的 57.7% 下降至 2011 年的 34.8%。总额预付等新型医保付费方式的改革一直被寄予厚望，希望以医保的控费手段来抑制公立医院长期以来的「以药养医」、过度医疗。这也是医改方案确定之初，不少学者呼吁应以「补需方（患者）」替代「补供方（医院）」的初衷。然而，近四年过去，即便是已采用总额预付相当一段时间的地区，药占比都没有明显下降，仍然维持在 40% 之上，远高于发达国家普遍 10%-20% 的水平。
人社部副部长胡晓义在 2012 年 6 月的一个论坛上出示了一组数据，以此说明医保基金面临的巨大压力。自 2007 年至 2011 年，医保基金支出的次均住院费用提高了 1283 元，但同期的实际住院费用也提高了 2320 元，「实际上把医保基金多支付的部分都吃掉了。」
过度医疗依然存在，推诿病人却频频发生。一位人社部官员私下抱怨，不要再说付费方式改革是抓手了，「医院不改，医保什么都改不动。」
尽管多数医保经办机构有明文规定，如医疗机构推诿患者或分解住院，将受到相关惩罚，如扣除医保支付金，或取消医保定点资格，但实际操作中，多数病人因不敢得罪医院，少有向医保经办机构投诉，与此同时，由于多数医保定点医疗机构为公立医院，一位地方医保官员坦言，「也不敢取消他们的定点资格，很多医院都是当地最好的医院，取消了，患者怎么办？」
前述人社部医保司官员则对财新记者表示，医保控费不能成为医院推诿病人的借口，医保对医院的支付额度都是根据历史费用测算的，并不妨碍医院正常收治病人，「现在医院都说医保给的钱不够，但从我们监测来看，并没有一家医院真的收入减少。」
一位人社部相关研究室专家就此感慨，医保采用何种付费方式，原本是技术问题，对于患者而言，只需筹资、受保即可，在中国之所以成为一个政策问题，完全是因为医疗服务市场和医保经办都由政府主导，形成双重垄断。公立医院的垄断，使得医保对医院的约束力相当有限，而医保由政府直接经办，同样效率低下，即便基金真的出现赤字，也可诉诸于财政兜底。
「放开医疗服务市场、让医院之间形成竞争，本来应该是医改的第一步。」该专家说，而当下社会资本办医仍面临种种桎梏，竞争性医疗服务市场始终未能形成，不管是政府主导的「医药分开」也好，还是医保付费方式改革也好，都仅仅是技术手段的改革，远非体制变革，「在打破垄断、形成竞争性市场之前，一切付费方式改革作用都是有限的。」
本刊记者任波对此文亦有贡献