当一名患者躺在病床上，已经使用了大量的药品、进行无数次治疗都无法起作用时，尝试某种新药品可能会带来一线生机，也可能会加重病情，医生应当如何抉择？当科室的病房里经常出现患者付不起医疗费，主动要求停止治疗时，你会怎么办？这些都是医生日常工作中常常遇到的难题，也是医学领域的道德困境。
医生在执业过程中不只是和疾病打交道，更要和患者、同事、医药代表等形形色色的人打交道，交往中遇到的很多问题都离不开道德的评判。这些问题往往需要分情况讨论，没有绝对正确的答案，正如医学从来都不是除了黑色就是白色的。正是这些，使得医生这个职业不仅仅是一份工作，更是一门艺术。医生所要做的，就是不断提升道德标准。
近来，美国Medscape网站对一万余名医生做了一项关于“医生执业中面临的道德困境”的调研，发现医生面临的道德困境有：“停止治疗没钱支付医疗费用的患者”“向上级举报不称职的同事”“向患者承认自己犯的医疗差错”……而这些问题并不只是美国医生所独有的，不少也是我国医生常苦恼之处。我们从中选取出我国医生同样常常面临的十大道德困境，且听医学界专家们对此的看法。
总评—道德问题并非抽象概念新世纪医师执业精神弘扬正当时 ——中国医师协会副会长 蔡忠军
当同事难以胜任医疗工作——中国医师协会副会长 王德炳
当医疗环境恶化使得医疗纠纷增加——天津医科大学第二医院副院长 徐勇
当医疗存在过失——美国霍普金斯大学医学伦理研究所研究员、儿科医生Margaret R. Moon
当病情危重难以告知——美国迈阿密大学生物伦理系主任 Kenneth Goodman
当患者难以支付治疗费用——昆明医学院附属第一医院 殷亮
当医学发展与患者需求产生矛盾——北京大学人民医院院长 王杉
当患者提出病历造假要求——华北煤炭医学院 沈海涛
当患者处于临终关怀时期—— 解放军第307医院原院长 罗卫东
当保护患者隐私权与社会责任发生冲突——首都医科大学附属宣武医院 王茂斌
当面临红包回扣——西安交通大学医学院第一附属医院 牟建军
医生与患者
当医疗环境恶化使得医疗纠纷增加
你是否出于预防医疗纠纷的防御性医疗角度，而采取过不必要的治疗？
各种原因催生防御性医疗
从以上数据可以看出，目前“防御性医疗”在欧美等发达国家的问题十分突出。而在我国，防御性医疗也是备受指责，但其发生是有原因的。首先，医学具有不确定性的特点，为了避免1%可能出现的问题，有时候患者自己会要求多做检查，而医生也会通过各种检查把这1%的风险可能减小到最低限度；其次，受之前“举证责任倒置”的影响，医生和医院为了保护自己，会给每一个患者做医生能想到的、医院能提供的最好的、最全面的检查。卫生部日前发布的最新调查显示，在当前医患关系比较紧张的情况下，医护人员对医患纠纷的防范之心较重，对于在诊疗过程中一些有效但风险相对较高的技术，只有三成医生表示愿意使用。这也可能算是具有我国特色的医疗现象之一吧。随着《侵权责任法》的深入实施，希望这种现象会逐步减少。当然，不排除有个别医生滥开检查的现象，但我认为这不是主要原因。天津医科大学第二医院副院长 徐勇
当医疗存在过失
掩盖差错比错误本身更糟糕
调查数据显示，如果医疗过失伤害了患者，94.9%的医生会向患者承认，而若医疗过失不会对患者造成伤害，仅60.1%的医生会主动承认。有的医生认为这是小题大做，并且会动摇患者对医生的信任，还有可能带来不必要的麻烦，所以还是保持沉默吧。
但大多数医生都清楚地知道，掩盖错误最终伤害的是自己。这是因为医学是复杂且艰难的，无法杜绝医疗差错的发生，医生接受错误也是临床实践的一部分。一旦发现错误，医生应该向患者开诚布公地告知医疗中即将面临的风险。此外，医生还可以据此总结经验，有计划地防止再次发生类似的事情。
在某些情况下，医生会为患者着想，选择隐瞒医疗差错，认为利大于弊。其实，如今患者比医生认为的要宽容得多，告诉他们医疗差错反而会对医患关系大有裨益。试想，如果患者发现了医疗差错，而医生还不说实话，那整个医患关系就会分崩离析，也不存在信任可言了。美国霍普金斯大学医学伦理研究所研究员、儿科医生Margaret R. Moon
当病情危重难以告知
难言“实话” 仍需努力告诉患者
医生需要保持一颗同情患者的心，尤其是在向患者传达坏消息时，医生需要带着感情跟患者耐心地沟通，但这种同情绝不包括隐瞒真相。
调查中有16.3%的医生不会如实告诉疾病晚期患者病情，还有23.8%的医生视情况而定。他们有的是因为无从说出口，有的则是因为担心患者心理无法承受。
如今，患者受教育程度越来越高，即使医生没有说真相，他们也可能从网络或其他渠道了解到信息，患者知道真相后会想，“如果我知道自己时间有限，就可以有更多的时间安排一些事情，为什么医生不给我一个选择的机会？”
因此，医生没有必要刻意隐瞒坏情况，而且由医生向患者说出病情，其可信度和准确性会比患者道听途说要好得多。不过医生应该尽可能地说一些温和的、人性化的、可行的建议，而不只是普通人就能说出的安慰话语。
医生向患者隐瞒病情，只会使患者的依从性变差。由于处于疾病晚期，即使用尽各种治疗方式，患者的病情可能也未见有好转，而不知真相的患者会就此质疑医生的能力。依从性变差，进而影响医生的声誉，对医患双方都没有好处。所以，不管有多难说出口，医生还是应该努力说出实话，对患者负责，也是对自己的考验。美国迈阿密大学生物伦理系主任 Kenneth Goodman
当患者难以支付治疗费用
面对保险支付能力较弱且可能停止治疗的长期病患，你在放弃治疗时是否出现过思想冲突？
借助社会力量 改变“贫穷等于死亡”
无论是媒体报道还是现实中，我们都见过太多的人因为经济原因不得不停止治疗，而作为放弃治疗的执行者，绝大多数医生都会面临情感上的困境。
作为一名肿瘤科医生，我经常会遇到大山里来的患者，他们通常都是实在无法忍受病痛，才带着向亲戚借的几百块钱来看病。确诊为癌症后，有的患者甚至连一天的住院费用都交不起。即使有很大救治希望，也会因经济原因而放弃治疗。向这样的患者交代病情几乎成了我从医初期最大的挑战。如果对这部分患者放弃治疗，相信所有的医生都会有思想冲突。
但和我们不同的是，在一些发达国家，即使患者毫无支付能力，依然有其他机制解决这些问题。患者可通过社工申请政府或慈善机构救济，医院减免费用等。也许这也是有近三成的医生没有思想冲突的原因。希望我国也能有相关的机制及更多的社会力量支持来改变“贫穷等于死亡”的悲哀。昆明医学院附属第一医院 殷亮
当医学发展与患者需求产生矛盾
提高患者生存质量是治疗根本
这虽然是国外的数据，但在我国确实也存在类似的情况。这是因为，对有些患者而言，疾病治疗可能已经没有多大作用，但从心理层面来说确实需要一些无损害的安慰剂。
这就相当于“生物-心理-社会-伦理”的模式，如果患者相信安慰剂的作用，这个时候医生给他提供一些安慰剂并告诉他是有治疗作用的，那么这可以理解为新的医学模式下医生必须要做的事，应更多地考虑患者的心理及其期望。
在中国，镇痛剂用得太少，并非太多。其原因就在于害怕患者成瘾，但对于一个癌症终末期的患者来说，镇痛药成瘾与否已经不是问题，此时最关键的问题应该是其终末期的生存质量问题。提高癌症患者的生存质量，让其在生命的末期仍然感受到医学带来的好处，我想这才是医学所追求的。北京大学人民医院院长 王杉
当患者提出病历造假要求
遵守职业操守 所做判断应受尊重
不论是谁，利用职务提供虚假信息都是违背自身职业道德且会受到法律的惩罚，调查表明有73.2%的医生是遵照此执行的，但实际的情况往往复杂得多。
2009年，北大医院一名女医生因拒绝为患者开具虚假证明，被患者家属用十厘米长的水果刀连刺5刀。医生坚持了自己的原则却遭此横祸，不免让人觉得心寒。
目前，各个医院对医生提供证明材料的要求非常严格，一旦扩大或伪造患者病情造成不良后果，医生将受到罚款、革职等处罚，甚至可以构成诈骗罪，所以无论是出于职业操守还是法律规定，绝大多数国内医生都会拒绝扩大或伪造患者病情。
但医学是不确定的学科，对于一些无法确定或模棱两可的病情，需要医生自己把握。比如腰间盘突出或膨出，患者存在个体差异，对疼痛的感觉也不尽相同，一些仅为膨出的患者可能症状很重，而诊断突出和膨出对患者医保报销或是否可以继续工作等的影响区别很大。对于这样的问题，我认为医生有权根据患者的实际情况提供“夸大”，或者给予更加个体化的病情诊断。
无论患者是出于什么目的和原因，医生遵守自己的职业操守是根本，而无法完全明确病情时，医生根据经验得出的判断也应该得到允许和尊重。华北煤炭医学院 沈海涛
当患者处于临终关怀时期
基于现实 诊疗方案不能单一
以上两种情况在医疗机构非常常见，在以上第一个情节中，医生扮演了“圣人”的角色，给患者生存的希望，用精神疗法去诊治患者。在第二个情节中，医生扮演了“罪人”
的角色，虽然是患者家属要求停止治疗，但是医生亲手结束了患者的生命。
我们应该注意到，面对生命，医生的答案并不是仅有一个选项的，更多的是“视情况而定”。这是因为，如今，医生与患者之间的关系因伦理、情感、金钱等变得复杂，这让医生不能只以单一视角思考问题，医生在提出诊疗方案时，必须尊重患者及患者家属的意见，但同时伦理和情感又让医生不能仅凭患者及患者家属的意见行事。
针对不同的患者，医生要采取不同的诊疗方案，如果是因为经济困难，患者家属提出停止治疗，医生可以提供最低的维持治疗方案，建议患者家属不要放弃，毕竟生命可贵。如果是因为患者过于痛苦，患者家属提出这样的要求，则应听取患者本人的意见，例如一些骨癌晚期患者痛不欲生，即便采取最高端的诊疗方式也只能将其生存期延长几天或者是几个星期。与其这样，不如让他离开医院，回到家中，享受与家人团聚的温暖，度过余生。解放军第307医院原院长 罗卫东
医生与同事
当同事难以胜任医疗工作
如果你的一个医生朋友执业能力因酗酒、吸毒或生病受到影响，或不能够胜任现在的工作，而且他/她不听你的劝告也不接受你的帮助，你是否会向上级举报？
在美国，医生有揭露同行不良行为的义务，因此有86.2%的医生会向上级举报不合格的同事，这在我国也值得提倡。但是从目前来看，情况并不乐观，因为很多医生为了同事关系或者怕受到报复而并没有将情况如实向上级部门举报。
医生应该具备良好的职业道德，救治患者应不附带任何条件，当然也就不能为了人情和同事关系而把患者作为牺牲品。如果同事因为酗酒、吸毒或者生病等影响到执业行为，同科室的人应该帮助其改善这些不良行为，以免对患者造成损害，同时也是出于保障医疗机构的医疗安全考虑。对于有不良习惯的医务人员屡教不改的，应该向上级部门举报，而不能任其随意为之，避免给患者和医疗机构带来隐患。
作为医生，我们应该鼓励身边的同行做出好的表率，不好的习惯应该监督其改正，特别是对医生执业有影响的不良习惯。同时，医生应该把治病救人和个人人际关系割裂开来，救治患者是不带任何条件的，医生不能为了人际关系，把患者作为牺牲品，这是违背医生执业道德的。中国医师协会副会长 王德炳
医生与社会
当保护患者隐私权与社会责任发生冲突
为患者隐私负责 更要为社会负责
调查显示，77.4%的医生不会在公开场合讨论患者信息，保障患者隐私权，而当可能触及社会安全时，53.2%的医生将打破保护隐私权的原则。两个同样是关于保护患者隐私权的问题，得到的答案却截然不同。这是因为在大多数情况下，医生需要在力所能及的范围内为患者的隐私保密，即不应在公共场合讨论患者的病情，要知道，道德问题和法律问题往往仅一步之遥。但医生不是只为一个人负责，而是要对整个社会负责。
在一些特殊情况中，医生应尽量在不影响患者隐私权的前提下与其他科室医生讨论患者病情，尤其是疑难杂症患者的病情，这涉及到给患者的进一步治疗，也是为患者利益考虑，但是要注意谈话的地点及场合，防止隐私泄露。
当然，医生需要具备是否应该遵守患者隐私权的判断力，如果患者的病情可能危害到他人，就应该另做安排。如面对传染性疾病的患者，医生应当采取措施避免大众受其伤害，在这一前提下侵犯了患者的隐私权，是可以理解的。你可以对患者如此说：“对不起，由于你的疾病具有传染性，你的亲人目前正暴露在一个危险的环境中，我需要将你的情况上报，保证你和其他人的健康安全，也请你跟我配合，积极治疗疾病。”首都医科大学附属宣武医院 王茂斌
当面临红包回扣
美国尚且如此 提升待遇已成共识
虽然，在答案中“拒绝患者红包”的比例占46.8%，在所有选项中位列第一，但仍有53.2%的人会收红包或者有收红包的可能。这个结果令人非常痛心，因为美国的调查结果况且如此，我国的情况也不会太乐观。
在美国，医生的工资可以与律师或者企业的首席执行官相媲美，是一个高收入群体。但是在全球经济低迷的大背景下，他们的日子相对以往要艰难一些，部分医生收取红包也许是不得已而为之。
而与美国医生相比，我国医生不能得到相对合理的工资，生活压力非常大。以北京三甲医院的住院医生为例，他们很多人每个月只有1000多块钱的工资，在北京这样的大城市生活，连维持基本生活都困难，所以会出现医生犯错误、收受贿赂的情况。
尽管如此，收红包和拿回扣应该区别看待。因为不管有没有红包，医生都应该尽自己最大的努力抢救患者。而医药公司贿赂医生就是为了迫使医生开药，必然会影响医生的诊疗行为。不过，不管是否对医生的医疗行为有影响，收红包和收受贿赂都是不道德的，一定要批判的。西安交通大学医学院第一附属医院 牟建军
总评
道德问题并非抽象概念
新世纪医师执业精神弘扬正当时
▲ 中国医师协会副会长 蔡忠军
道德问题看似是一个很抽象的概念，但实际上是确确实实反映在医师的每一个医疗活动中的。如病历书写必须实事求是地反映患者病情的变化，绝对不能夸大或缩小病情等执业行为问题，如实告知病情等处理与患者的关系问题，和同事相互协作的问题，保护患者隐私与平衡社会整体利益等，既是对医师执业的要求，也是道德的准则。
医师在执业过程中面临道德困境再寻常不过了。目前，之所以出现了如此多的道德困境，主要有以下几个因素：一是对道德认识不清，认为道德是一个空概念，不知道与自身的工作紧密关联；二是在道德规范方面的行为表现不统一，在面对道德问题需要选择时，医师应当怎么做，缺乏统一的标准；三是道德行为评价不明，虽然不是所有的道德行为都能以正确或错误来评判，在很多特定的情况下会出现两难的局面，但应有一个基本的评价准绳，通过社会舆论、传统习俗和内心信念等方面的反馈能给以行为评判；四是规范道德行为缺乏动力。这些问题使得医师在处理道德问题时出现了一种无序的状态，道德建设遇到了困难，进而影响到执业活动、医患关系。
乍一看，这些都是理论上存在的问题，那么在这些困境面前，应当怎么提高医师的医德标准呢？首先医师应当牢牢把握道德标准，在国家法律法规下依法行医，认真践行新世纪医师执业精神，钻研医术，崇尚医德，从而更好地实现自我价值；其次，在经济迅速发展的时代背景下，提高医德不仅是医师一方面的问题，还有社会环境、政策制度的影响。因为经济制度的变革，不仅给经济领域带来了变化，经济制度的选择，也是政治和政策的选择、道德的选择。经济从根本上改变了人们的观念，这从理念、价值观、道德观上反映出来。要鼓励医师提高医德水平，应精神奖励和物质奖励并重，从而杜绝收受红包回扣这类问题，还应当树立道德榜样，正面鼓励广大医师尽职尽责，如“中国医师奖”等就突出了对医生各方面、尤其是道德层面的肯定。