美国哈佛大学公共卫生学院“中国项目部”主任刘远立教授负责领导哈佛大学与中国在医疗卫生领域的学术交流与合作。自1994年起，刘远立教授一直在哈佛大学从事国际卫生政策与管理的科研和教学工作，是“卫生体系学”创始人之一，并从2000年至今在哈佛大学担任该学科的博士生导师。8月8日，刚刚结束三周访华的刘教授就中国医药卫生体系改革接受了人民网记者专访。
记者问：您刚刚结束为期三周的访华。请问您如何看待中国医药卫生体系改革？
刘远立教授答：首先应当肯定：无论是做横向的国际比较，还是做纵向的历史比较，中国的新医改已经取得了十分重要的阶段性成果，举世瞩目。这些年来，我一直密切关注中国医改的进程。作为哈佛公共卫生学院中国项目部的主任，我平均每年回国出差5-6次，每次都能看到新的进步和变化，很让人振奋。以我这次回国短短的三周为例：除了应邀参加北京市医改创新成果评选活动外，我还到湖北、广西、四川等地搞调研。所到之处，无不对中国政府加大投入所带来的基层医疗机构新建或翻修工程上马之普遍、医保覆盖面扩大所带来的老百姓原先受压抑的医疗需求被释放的程度之大留下深刻印象。
但要让我从理性和科学的角度谈谈个人判断，我必须首先要表明几个基本观点和评价标准：医改本身不是目的而是手段。各国医改的共同目标有二：一是不断提高医疗服务的可负担性(看病不贵)、可及性(看病不难)、适宜性(安全有效)；二是不断提高人民的健康水平。要客观、科学地评价中国医改的现状，不仅要有过程指标(计划要做的工作实际完成了多少)，还要有结果指标(工作有没有取得成效，也就是说医改的目标有没有达到)。虽然新医改的内容很广、举措很多，但本着实事求是的原则，我只想在过程和结果这两个方面都有证可循的前提下，对中国医改三个方面的主要进展做一个评价：
第一，随着覆盖全民的基本医疗保障制度的建立，老百姓医疗服务的利用率明显提高，“看病贵”的问题得到一定程度的缓解。
建立医疗保障制度的目的就是要一方面降低人们就医时的经济障碍，让患者及时得到其所需要的服务；另一方面，减少“因病致贫“。2011年末与2008年相比，中国新增参保人数是1.62亿。世界上还没有第二个国家在这么短的时间里让如此之多的没有保险的人有了基本保障。目前，中国基本医疗保障制度的人群覆盖率(“名义覆盖率”)已经达到95%，基本实现全民医保。与此同时，中国基本医疗保障的水平也在大幅提升。政府对新农合与城镇居民医保的补助标准从2009年的每人每年80元提高到2011年的200元，使得医疗费用报销比例逐步得到提高，特别是大幅度提高了农村儿童白血病和先天性心脏病患者的保障水平。这些变化带来的直接作用就是让原先被压抑的医疗服务需求被迅速地释放出来。国家卫生部的调查资料显示：2011年与2008年相比，全国年住院率提高了8.5%，而在住院病人中因经济原因提前自行出院的比例相应地降低了7.5%。与此同时，发生大额医疗支出(“灾难性医疗支出“)的家庭比例在新医改实施三年间降低了2.6%。
10多年前，我曾经在中国农村贫困地区做过长达8年的有关农村医疗保障问题研究和试点工作，并在工作期间经常听到农民念一句顺口溜：“小病养、大病扛、重病等着见阎王”。今天，每当我看到农村乡卫生院新农合报销窗口前的“热闹”景象，我都会为在中国农村这块土地上所发生的翻天覆地的变化兴奋不已。
第二，随着政府对农村和基层卫生投入的增加，农村和基层卫生服务的“硬实力”得到加强，“看病难”在大部分农村基层和城市社区已经不是主要问题。
从2009年到2011年，中央政府安排了630多亿元重点投向基层，加强县医院、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的建设，共支持了3万3千多个基层医疗卫生机构的建设。这几年，我每年的冬季都带一个成员来自世界各地的“哈佛研究生中国卫生考察团”到中国做一个为期三周的调研，大家一致认为中国的基层医疗卫生机构通过短短几年的建设所发生的焕然一新的面貌是世界上的一个“奇迹”。同时，我们也观察到：中国政府正在大力推进基层医疗卫生机构信息化建设，提高信息化的运用水平，大力培养以全科医生为重点的基层人才队伍，制定一系列政策吸引高层次人才到基层去工作，以提高农村与基层的“软实力”。在加强能力建设的同时，中国政府也试图通过建立基本药物制度、改革人事与分配制度等综合改革措施从而提高农村和基层卫生工作的效率。这一系列措施极大地改变了中国农村和基层(特别是欠发达地区)“缺医少药”的状况，方便了群众就近就医。据不完全统计，与上年相比，中国的城乡居民在2011年到基层医疗卫生机构的就医人次增加了3.1亿，增幅为13.2%。
第三，随着公共卫生服务项目的增加、覆盖人群的扩大，脆弱人群的健康状况得到改善，这是中国卫生体系公平性改善的一个重要标志。
作为新医改方案的组成部分，中国政府把建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等10类服务，作为“基本公共卫生服务”，免费向全体城乡居民提供。截至2011年9月底，5900多万名高血压、糖尿病患者得到规范化管理；220万名重性精神疾病患者得到了管理服务；8175万名65岁以上老年人获得了免费健康体检。孕产妇保健系统管理率由2008年的78.1%提高到2010年的84.0%；3岁以下儿童系统管理率由2008年的75.0%提高到2010年的81.5%。
另外，在2010-2011年间，“重大公共卫生服务项目”累计受益群众近1.9亿人。其中包括免费为6773万名15岁以下人群补种乙肝疫苗；免费为104万名贫困白内障患者实施复明手术，使患者重获光明，生活质量得到改善。对2456万名农村孕产妇住院分娩进行了补助，农村孕产妇住院分娩率由2008年的92.3%提高到2010年的96.7%；对3644名感染艾滋病病毒的孕产妇实施了干预措施，使艾滋病母婴传播率从干预前的33%下降到7.9%。公共卫生服务的加强已经产生了积极成效，特别是就弱势群体而言。例如：农村孕产妇死亡率由2008年的36.1/10万下降到2010年的30.1/10万，农村婴儿死亡率由2008年的18.4‰下降到2010年的16.1‰。
作为哈佛公共卫生学院全球健康系的一名教师，在包括许多非洲国家在内的国际卫生工作经历让我深深体会到，如果一个国家或地区仅仅被动地注意“治病“问题，而不把以”防病“为核心目标的公共卫生工作放在一个不可或缺的战略高度，那么，这个国家或地区人民的健康就不可能得到真正意义上的基本保障，而且必然会对其经济社会的发展产生不良影响。这方面，发生“非典”的前因后果给了我们以深刻的教训。因此，我对于中国在实施新医改的过程中注重加强公共卫生体系建设感到特别欣慰。
记者问：中国是一个有着13亿人口的国家，医疗改革是一项非常艰巨的工作。请问您认为在中国医疗改革进程中目前主要存在的问题何在？
刘远立教授答：是的，由于健康与医疗卫生保健本身的复杂性，任何医改都必然是复杂而艰巨的，更何况在世界上人口最多的国家搞医改。医疗卫生保健不是可有可无的普通商品，而是由一系列相关产业和行业所提供的混合产品(包括私人物品和公共产品性质的东西)所组成，关系到人的生命、健康、幸福。因此，我们看到，受经济发展、人口寿命延长、疾病谱的改变、科技进步等因素影响，人们的健康需求不断增加、医疗费用不断上涨(上涨速度在一定历史阶段超过经济增长速度)成为全球范围内的一个普遍现象。然而，由于资源永远是有限的，各国都在探索控制医疗费用过快上涨的有效措施。也就是说，无限的需求与有限的供应之间的矛盾这一根本问题将长期存在，构成医改的永恒话题。因此，从这个角度来看，我认为有两个焦点和难点问题需要引起决策者和社会有识之士的高度重视：一个是供需失衡，一个是医患矛盾。新医改三年过去了，这两个问题没见有明显改善。
首先，我们来谈谈供需失衡问题。尽管近些年来政府大大加强了基层和社区的卫生服务能力建设，而且大医院床位数也在不断增加，但基层和社区服务设施利用率低、大医院人满为患的现象还普遍存在。这个问题所造成的不良影响有两个方面：其一，资源浪费和低效率。我们最近对来自全国各地三级医院的100多名院长做了一个调查，他们反映，这些医院所接待的病人中，有30%-60%的病人所患的常见病、多发病完全可以在基层和社区医疗机构搞定。但病人由于缺乏医学常识、对基层医疗机构不信任、对大医院偏听偏信等原因，加上没有实行严格的转诊制度(世界上包括美国在内的大部分国家都有转诊和病人分流制度)，舍近求远，不仅消耗了不必要的直接成本，同时也有间接成本(包括在病人密集的医院里发生交叉感染的风险)，实在是得不偿失。其二，安全性和质量问题。对供方来讲，大医院的拥挤首先让医生不堪重负：他们每天需要给那么多的人看病，花在每个病人身上的时间就十分有限，一方面会影响服务态度并且因疲惫而容易出现差错，另一方面为了不误诊、并为今后可能发生的“举证倒置”的法律诉讼做好准备，就只能将各项检查“能做皆做”，不仅会加重病人负担、影响医患关系，而且过度诊疗还可能产生对病人健康的损害。再者，如果解决“疑难杂症”的专家资源不断被“小病小伤”的病人挤占，那么，真正需要这些稀缺资源的潜在危重病人的权利和机会就被剥夺了。
解决供需失衡问题是一项系统工程。我们当然需要加强对病人的教育，让他们具备理性的就医文化素质，我们也需要通过一系列措施(包括医疗资源的纵向整合与集团化，即：将社区服务机构变成有品牌的大医院的“分店”)来加强基层和社区卫生机构的服务能力，从而提高医疗消费者的信任感。然而，在就医问题上“从优”是世界上的一个普遍现象。在没有明显的价格差异的条件下完全让患者“自由择医”，供需失衡的问题就不可能得到有效解决。所以，解决病人合理分流问题的必要措施在于社保部门与医疗部门紧密合作，建立起科学有效的预约和转诊制度。
现在让我们来讨论一下医患矛盾这个较为突出的社会问题。由于“病人打医生“、“医闹“屡见报端，中国的医患关系正在恶化已是不争之事实，其严重性以及给医患双方带来的不良影响也无需赘述。然而，在“谁之罪”这个问题上，却众说纷纭。社会舆论似乎把主要矛头指向医生、医院，而我们又会常常听到医生、医院的感伤：“没有体面的收入和社会尊重”、“决不让自己的孩子再学医”，如此等等。我想要说的是：一味指责哪一方、将医患双方的利益对立起来、将医务人员妖魔化都对改善医患关系无济于事！
世界各国的经验表明：由于其技术的复杂性(高成本、高风险)、客户状况的特殊性(生病时情绪脆弱)，医疗行业是一个矛盾冲突的高发行业，医患双方都有责任。因此，建立起新的医患和谐关系也是一个系统工程，需要在维护医患双方合法权益的基础上，从降低医疗消费者不现实的期望值、提高医疗服务的安全性和质量、尊重和实现医务人员的劳动价值、加强医患沟通、建立公平有效的冲突调解机制等方面下功夫。有关这个系统工程的关键环节，我最近在《社会观察》杂志上发表的一篇文章有详细论述，这里就不展开了。
记者问：您对中国医疗改革未来发展方向有何看法？
刘远立教授答：再接再厉。我认为中国医改未来有两项主要任务：一是发展完善，拾遗补缺，二是改革创新，攻克难题。
已经取得的阶段性成果需要巩固和提高。
就医疗保障制度而言，在“名义覆盖率”已经基本实现全民覆盖的基础上，接下来的注意力应当放在提高“有效覆盖率”。什么意思？除了通过采取适当的开源(例如：通过加强商业保险的补充作用和征收香烟消费附加专项税)和节流(例如：通过支付制度的改革)措施普遍提高保障力度外，强调“有效覆盖”主要指的是要关注特殊的人群和特殊的服务需求。
中国大概有2.1亿“流动人口”，这个特殊人群虽然大部分参加了新农合，但同其他需要“异地就医”的有保险的人一样，目前的制度设计还没有考虑到如何让这些人的医疗费用能够得到及时的报销。另外，随着基本医疗保险覆盖面的扩大，老百姓常见病、多发病的“看病难，看病贵”问题得到很大缓解。与此同时，包括120呼救系统在内的院前急救方面的通讯、运输系统有了很好的基础。然而，现有保障制度还不完善，急救医疗的财务保障体系没有建立起来，即使现有制度可以报销部分急救医疗费用，需要急救服务的病人常常会有资格认证或自负部分费用的困难。这样就使得急救医疗费用经常会成为“欠费”或“死账”，需要医院自行“消化”，部分医院又让救人的医生承担病人欠费(相当于让消防队员承担救火费用)。凡此种种，目前在中国“见死不救”的现象还时有发生，社会政治影响极为恶劣，解决急救医疗保障的问题已经势在必行！
加大投入、加强保障是改善卫生体系绩效的一个必要条件(解决钱的问题)，但不是充分条件，因为所有的问题最终都是靠人解决的。接下来不解决人才缺乏这个瓶颈问题，人民群众仍然得不到适宜、优质的服务。除了专业人才培养这个长线投资以外，目前最需要尽快解决的是管理人才和“适宜人才”的培养与使用。大量国际经验表明：如果没有各个执行层面(特别是医院层面)受过良好训练的、高效的专业化管理人才，是无法让人们获得高质量的医疗服务并达到医疗费用的有效控制的。如同很多其它国家一样，中国医院的院长大多是资深的临床专家，他们并没有受过医院管理这个特殊专业方面的系统训练。因此，他们中的很多人不清楚医院(特别是公立医院)的使命和职责是什么，如何评价业绩，如何利用现代化的信息系统监督医院的表现等等，这显然不利于医改目标的实现。另外，从中国的国情出发，从成本-效益的角度来看，今后相当长一段时间里，我们不能忽视了“适宜人才“(没有高学历，但用得上、留得住)的培养与使用。世界上大多数国家的护士的人数是医生的二至五倍，而在中国则两者数量相当。为什么？因为中国的教育系统目前还偏重于精英教育。我不是反对精英教育，但中国这么大，短期内指望广大农村和基层卫生机构都有高质量的医生既不现实也无必要。
还没有攻克的体制机制问题呼唤有胆有识的技术创新和制度创新。
我从卫生体系学的理论和实践中得出这么一个结论：要真正建立起一个公平、高效、可持续的医药卫生体系，就必须遵循“三明”原则，即：目标清明、手段精明、奖惩严明。
中国医改有些问题(如：公立医院改革)，不是没有办法，而是目标不清。什么是“公益性”？到目前为止，我还没有发现哪一位官员或学者对此给出一个明确的定义。如果我们连什么是公益性都搞不清楚，探索“回归公益性”的改革不就成了“无的放矢”和“浑水摸鱼”？因此，实现重点、难点问题突破的前提是我们在清晰地界定了医改的总目标的基础上，还要明确一个个重要、可实现、可测量的子目标。
有了清明的目标，所谓手段的精明有两个含意：一是手段要服从于目标。例如：我们不能把基本药物制度、“四个分开”等手段本身当成了目标。二是手段的选择要强调有效性、因地制宜。例如：有效的监管必须利用信息化手段，在地广人稀的地方移动诊疗体系更能发挥作用。中国已经有了一个很好的“试点先行”的渐进式改革的传统，未来中央政府可以更加注重以目标管理为核心，调动地方“因地制宜”的积极性和创造性；更加注重用动态监测、科学评估的方法来对各种试验加以甄别，坦然地放弃被证明有问题的原有政策设计，勇敢地扶持、启用在实践中所产生的新思想、新办法。
体制机制问题说到底就是要针对体系内各相关方的行为建立起科学有效的激励和约束。如果说新医改实施三年后在以需方为中心、解决“看病难、看病贵”问题上已经取得了值得肯定的成绩的话，那么未来三年的改革就要以供方为中心、注重在充分调动医务人员的积极性和创造性的同时，加强医疗卫生领域的职业道德教育和职业行为的有效约束。唯有如此，前三年的医改成果才能得到巩固，医患关系才有可能从根本上得到改善，中国医药卫生体系的绩效才会不断得到提高。
记者问：我们知道，奥巴马总统所坚持的医疗改革在美国引起争议，您如何看待这一问题？
刘远立教授答：尽管最近美国最高法院以一票之差判定欧巴马总统的医改法案并不违宪，但反对的声音并没有消失，反对派肯定还会在具体实施过程中制造障碍。这至少反映出以下几个问题：
首先，医改确实涉及很多人的利益，牵一发而动全身；第二，正因为医改涉及面太广，需要多部门协调和强有力的政府领导。在中国，为了推进改革，国务院成立了医改领导小组，李克强副总理亲自担任组长，领导小组下设办公室，办公室由20个部委作为成员单位。而在美国，不是总统亲自挂帅是搞不定的。第三，任何重大的公共政策出台，都会导致利益格局的变化，都会出现支持者、反对者、旁观者。政策的有效性主要取决于设计者的智慧，但政策的可行性则主要取决于支持与反对集团的政治较量。最后，美国政治体制的缺陷。事实上，医改是美国好几任总统都想干而没干成的事情。美国的民主政体虽然有很好的“纠偏“机制，但任何一项“为人民服务”的好政策却会很容易因为某个利益集团的反对而“流产”。相比之下，中国“集中力量办大事”的体制优势十分明显，用好了功德无量。
刘远立教授简介
自1994年起，刘远立教授一直在哈佛大学从事国际卫生政策与管理的科研和教学工作，是“卫生体系学”创始人之一，并从2000年至今在哈佛大学担任该学科的博士生导师。2005年被任命为哈佛大学公共卫生学院“中国项目部”主任，负责领导哈佛大学与中国在医疗卫生领域的学术交流与合作，其中包括：1.与中国卫生部合作举办办“中国卫生发展与改革高级国际研修班”(400多名毕业生分别来自中央和各省、市负责卫生与社会发展的厅局长和大型医院院长)，2.开展重大卫生政策与管理问题的应用性研究，3.与中央党校合作举办“中国社会发展论坛”。自2007年起，刘远立担任清华大学公共管理学院兼职教授，并创立清华大学卫生与发展研究中心。他参与了中国卫生改革与发展的一系列重大问题的研究和政策咨询，在建立中国城乡医疗保障制度、医药领域政府与市场相对作用的界定、医药卫生体系的绩效评价、跨区域的协同医疗服务体系建设、移动医疗与数字医疗体系建设、健康与经济发展、中国医药产业的国际化等领域产生了重要影响。作为世界银行的顾问，刘远立帮助建立和加强了“中国卫生经济培训与研究网络”。他出版过包括“构建全民健康社会”在内的6本中英文学术专著，在国际和国内学术期刊上发表过100多篇论文。刘远立曾经或继续担任联合国“千年发展目标”顾问委员会委员，世界银行、亚洲开发银行、世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国计划开发署、中华医学基金会(美国)等国际组织以及世界500强企业的战略顾问。此外，刘远立还是中华人民共和国卫生部“卫生政策与管理专家委员会”委员、“健康中国2020”战略规划专家组成员、“健康北京2020”战略规划课题组组长。
刘远立于1987年获得同济医科大学医学硕士学位，1988年获得美国哈佛大学科学硕士学位，1995年获得美国明尼苏达大学哲学博士学位。