夜班后和节假日手术: 能保证手术安全么?

2015-09-01 11:52 来源:丁香园 作者:黄石
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老王有多年的胆囊炎病史,因为工作繁忙,一直拖着没去医院治疗。昨晚(周五)胆囊炎急性发作,疼了半宿之后扛不住了去了医院。值班医生紧急处理、对症治疗、以及完善各项检查后已经是第二天的早上,病情相对平稳,老王被告知需要手术治疗。

对于手术,老王是有心理预期的,这一刀早晚得挨。可是看着忙了一宿黑眼圈的主管医生,老王犯了嘀咕,熬了一夜的外科医生做手术(尽管是胆囊切除术这样的小手术),会不会增加手术的风险呢?可是如果今天不做手术后面就是周末,周末医院只有值班医生和护士,会不会术后出现问题,而没人解决呢?

老王的担忧是有道理的。

医生在睡眠不足下的工作质量是一个讨论已久的问题。

而周末(以及长假)的手术预后也是近年来外科学研究的一个有趣的角度。最近权威的医学杂志 NEJM(新英格兰医学杂志)和 BMJ(英国医学杂志)分别对这两个问题进行了大规模的临床研究,让我们对这两项研究成果对老王,也为丁香园的各位读者进行说明。

首先,让我们先说睡眠不足的外科医生。由于医疗行业的压力和特殊性,很早就有大规模的研究集中在医疗人员,特别是实习医生/住院医生睡眠剥夺情况下的工作表现,以及其对病人治疗质量的影响。对于外科医生睡眠不足的研究则较少,而事实上由于工作的特殊性,睡眠不足可能会对外科医生造成更大的影响。

2009 年,Rothschild 等人曾报道在他们所在医院,少于 6 小时睡眠的外科医生和骨科医生手术并发症更多。然后这一研究因为只有单一医院参与而饱受诟病,而且这项研究成果并不能在别的医院重复。而且因为大部分参与研究的医院为非教学医院,外科手术水平等差异,也导致研究结果更「不可信」。

为了回答这一问题,加拿大多伦多大学在整个加拿大安大略地区进行了相关的临床分析,他们采用了一种新的分析方法,既按照 1:1 的比率,对比连续夜班工作(从午夜到早七点)和没有值夜班的同医院医生,进行 12 种常见手术,将患者术后并发症进行比较分析。这项研究成果发表在最新一期的 NEJM 上。

研究纳入了 38978 例患者,分别由 1448 名医生进行手术。这些手术中有 40.6% 是在教学医院中完成的。数据分析显示,夜班和非夜班外科医生手术的并发症之间没有统计学差异;亚组分析显示,患者年龄,手术方式,是否教学医院对手术结果没有影响。

而对于是否应该在周末进行手术,研究结果则肯定的多。2013 年刊登在 BMJ 杂志上的一篇研究文章显示,选在每周靠后的工作日和周末进行择期手术的患者死亡风险较高。这一效应被称为「周末效应」。

英国帝国理工学院开展的这项回顾性研究中,研究人员分析了 2008-09 至 2010-11 英国医院 4133346 位择期手术患者的数据,记录了手术后 30 天内的死亡率。研究发现,与周一手术患者相比,周五手术患者死亡率增加 44%,周末手术患者死亡率增加 82%。

最新 2015 年的跟进研究(28 家医院,分别处于美国/澳大利亚/荷兰/英国)显示,医院急诊中也存在这种效应。在周末进入急诊室的患者,一个月内的死亡风险更高。周六手术的患者一个月内的死亡率比周一手术高20%,而在周日手术,这一数字则高至107%。尽管程度不同,被调查国都存在这种所谓「周末效应」。

研究人员分析显示,这一结果可能和术后并发症相关。严重的术后并发症最有可能在术后 48 小时内发生,如果此时恰逢周末,就会面临诸多问题,比如在岗医护人员减少,临时代班的医护人员资历浅、医疗经验不足,患者不能及时接受需要的医疗检查等,这些因素都会导致医疗质量下降而造成患者救助失败,造成患者死亡。

另外,「美国国家围手术期患者死亡」的研究数据显示,手术后死亡的高风险患者中只有不到一半人曾获得适当的术后护理,对高风险患者的术后护理亟需改进。

老王的疑问解答完了,第二天的手术恢复也很成功。

对于医生和患者来说,当遇到这种情况时,又该怎么做呢?如何做一个聪明的患者?如何做一个聪明的医生呢?我们建议:

作为患者:相信医生,夜班医生连轴手术虽然不影响手术质量,但其辛苦却是加倍的,应该理解并体谅。

作为医生:大样本的科研数据显示,「周末效应」确实存在不容小觑,除非急诊手术外,尽量不要把手术排在周末(特别是长假期间),患者的健康比什么都重要。

参考文献:

1、 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1415994

Outcomes of Daytime Procedures Performed by Attending Surgeons after Night Work

2、 http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2424

Day of week of procedure and 30 day mortality for elective surgery: retrospective analysis of hospital episode statistics.

编辑: 张婷

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